これきわ雑記

どーでもいいけど

2011-05-17T10:47:00.005+09:00

よくある、同じ事象に対する報道の比較というやつですが・・・

日本、長寿世界一を維持

　【ジュネーブ＝共同】世界保健機関（ＷＨＯ）は十三日、二〇一一年版の「世界保健統計」を発表、〇九年の日本の平均寿命は八十三歳で、前年と同様、イタリア中部の内陸国サンマリノと首位を分け合った。日本は、女性の平均寿命では八十六歳で単独首位を維持。男性は八十歳でサンマリノ（八十二歳）に次いで二位。ＷＨＯ当局者は、喫煙率が比較的高い現状のままでは「日本は（平均寿命八十二歳の）オーストラリアに長寿世界一の座を譲るかもしれない」と警告した。
　平均寿命が最も短いのはアフリカ南部の内陸国マラウイで四十七歳。前年にいずれも四十二歳で最も短かったアフガニスタン、ジンバブエはそれぞれ四十八歳、四十九歳と大きく改善した。

　また、〇〇～一〇年の人口一万人当たりの医師の数では、日本が二〇・六人。欧州各国のほとんどが三十～四十人台であるのと比較すると医師不足が深刻といえる。米国は二六・七人だった。
　データが得られた国の中で一番多かったのはキューバで六四・〇人、一番少なかったのはアフリカのタンザニアとリベリアで〇・一人。世界の平均は一四・〇人だった。
（2011年5月14日東京新聞）

日本、長寿世界一を維持ＷＨＯ統計、医師不足深刻

　【ジュネーブ共同】世界保健機関（ＷＨＯ）は１３日、２０１１年版の「世界保健統計」を発表、０９年の日本の平均寿命は８３歳で、前年と同様、イタリア中部の内陸国サンマリノと首位を分け合った。日本は、女性の平均寿命では８６歳で単独首位を維持。男性は８０歳でサンマリノ（８２歳）に次いで２位。
　ＷＨＯ当局者は、喫煙率が比較的高い現状のままでは「日本は（平均寿命８２歳の）オーストラリアに長寿世界一の座を譲るかもしれない」と警告した。
　平均寿命が最も短いのはアフリカ南部の内陸国マラウイで４７歳。前年にいずれも４２歳で最も短かったアフガニスタン、ジンバブエはそれぞれ４８歳、４９歳と大きく改善した。

　また、００～１０年の人口１万人当たりの医師の数では、日本が２０・６人。欧州各国のほとんどが３０～４０人台であるのと比較すると医師不足が深刻といえる。米国は２６・７人だった。
　データが得られた国の中で、一番多かったのはキューバで６４・０人、一番少なかったのはアフリカのタンザニアとリベリアで０・１人。世界の平均は１４・０人だった。
（2011年5月13日　福井新聞）

見出しは若干異なりますが、本文は同じです。配信元が同じだから当然といえばそうなのですが、これが某紙だとこうなります。

日本、長寿世界一を維持　ＷＨＯ統計

　世界保健機関（ＷＨＯ）は１３日、２０１１年版の「世界保健統計」を発表、０９年の日本の平均寿命は８３歳で、前年と同様、イタリア中部の内陸国サンマリノと首位を分け合った。日本は、女性の平均寿命では８６歳で単独首位を維持。男性は８０歳でサンマリノ（８２歳）に次いで２位。

　ＷＨＯ当局者は、喫煙率が比較的高い現状のままでは「日本は（平均寿命８２歳の）オーストラリアに長寿世界一の座を譲るかもしれない」と警告した。

　平均寿命が最も短いのはアフリカ南部の内陸国マラウイで４７歳。前年にいずれも４２歳で最も短かったアフガニスタン、ジンバブエはそれぞれ４８歳、４９歳と大きく改善した。（共同）
（2011年5月13日　産経ニュース）

見事に後半部分がカットされてます。

一部の地方紙では、本文はカットしてるのに、見出しはそのまんまというのもあります。
読んでも、どこが「医師不足深刻」なのかわかりません。ちょっと酷いかなあ。

日本、長寿世界一を維持　ＷＨＯ統計、医師不足深刻

　【ジュネーブ共同】世界保健機関（ＷＨＯ）は１３日、２０１１年版の「世界保健統計」を発表、０９年の日本の平均寿命は８３歳で、前年と同様、イタリア中部の内陸国サンマリノと首位を分け合った。日本は、女性の平均寿命では８６歳で単独首位を維持。男性は８０歳でサンマリノ（８２歳）に次いで２位。
　ＷＨＯ当局者は、喫煙率が比較的高い現状のままでは「日本は（平均寿命８２歳の）オーストラリアに長寿世界一の座を譲るかもしれない」と警告した。
　平均寿命が最も短いのはアフリカ南部の内陸国マラウイで４７歳。
（2011年5月13日　河北新報）

でもまあ、こういう小さな記事においてさえ、やっぱり、某紙はこうだよねー、とか、軸がぶれてないねーというか、いろいろな意味で納得できる内容でした。

どーでもいいですけどね。

グラフで見る OECD Health Data 2010

2010-11-07T09:37:00.009+09:00

今回は『OECD Health Data 2010』です。
発表は今年の６月ですから、５ヶ月も前ですね。今更という気もします。

ソースは「OECD Health Data 2010 - Frequently Requested Data」というExcelファイルです。リンクはここです。

各国のデータが揃っている2007年または2008年の数値でグラフ化してみました。

対GDPに占める医療費の割合。

米ドル換算での一人当たりの年間医療費。

これまでと同じく、ほぼ定位置。

国民千人あたりの医師数。

これも定位置ですね。
データなしの国が多いと思われたかもしれませんので、ちょっと説明を。

これまでの「OECD Health Data」のファイルでは、医師数は「Practising physicians」という項目だけでした。現役医師、実地医家、臨床系医師といった意味合いでしょうか。

それが、2010年版から、「Practising physicians」と「Professionally active physicians」の２項目に分けられ、国によってはどちらかしか数値がないこともあります。
「Professionally active physicians」とは何？ですが、注釈では「Professionally active physicians include practising physicians and other physicians for whom their medical education is a prerequisite for the execution of the job.」とあります。

「現役医師と、業務を行うにあたって医学教育が必要な医師を含む」とあるので、現役医師＋非臨床系医師といった意味合いなのかと思います。
ただ、この非臨床系医師というのが、研究職や政府・自治体の医系技官のことを指すのか、例えば育児で一時的にリタイアしている医師や、高齢や健康上の理由なので実質引退状態の医師まで含んでいるもかはわかりません。

そういう事情で、「Practising physicians」にデータがない国はグラフにしてません。

ただ、こういうデータがOECDから出てくるとはちょっと意外でした。
私の場合、これまで日本国内の医師数データを探していても、探し方が悪いのか、実際に診療行為を行っていない医師を除いた、実働医師数というのは見つけることができませんでした。今は改善されているのか知りませんが、厚労省の医師等資格確認検索システムなんか、引退どろこか鬼籍に入って現世にいない医師まで登録されていたくらいでしたし。
それが、詳細はわかりませんがOECDの資料にあるとは。しかも、1960年代まで遡ってあります。どうやって算出したんでしょうね。

最後に、過去30年の医師数の推移のグラフです。

ようやく20年前のOECD平均まであとちょっとというところまで追いつきました。今の平均に届くのは何年後のことでしょうか。
医療レベルも20年前でいいよってことなら気持ちも楽なのですが、こちらは常に最先端レベルを求めてきますからね。20年前の水準のマンパワーと下からん番目のコストで。

ちなみに20年前の最先端IT機器というと、私の場合はワープロ専用機とポケベルでした（PC高くて買えなかった）。もちろんインターネットネット環境なんか無し。例えるなら、これを使って現在と同じ仕事をしろ！、といわれている感覚でしょうか。ちょっと変な例えですけど。

2010年道内研修医マッチング結果など

2010-11-03T22:03:00.007+09:00

2010年の臨床研修医マッチング結果が出たので、道内について簡単にまとめて見ました。

ちなみに、昨年のはここ（「2009年道内研修医マッチング結果など」）

まず、道内の研修医マッチング数の推移。この４年、順当に研修医数が減っております。2007年と比べると約２割の減で、特に大学は４割強と激減です。

大学別に見ても、どこも似たような傾向のようです。

人口規模別に見ると、都市部での減少が目立ちます。結果として、都市と地方での研修医の偏在が緩和されてきた格好になります。

北海道を初期研修の場として選ぶ研修医は年々減少しているようです。
医師数云々を論じる際は、初期研修医よりも、それ以降、後期研修医や中堅医師の動向が大事だと感じているので、あまりマッチング結果でどうこう言う気が湧きません。とはいえ、研修医がいないと、それだけ中堅医に負担がかかり疲弊するのも確かなので、軽んじる気もありませんが。
本年は大学病院でのマッチングが激減しており、大学病院の中堅スタッフの労苦が忍ばれます。

こちらの記事だと、現時点さえ、札幌市内の勤務医の４人に１人は過労死水準を満たしているそうですし。「とくに大学病院のような病床数の多い病院の医師が有意に高い」のだそうですよ。

「勤務医４人に１人過労死リスク〜札幌市勤務医協議会アンケート調査」

長時間労働過酷な実態

　札幌市の勤務医の４人に１人以上が、長時間労働で過労死のリスクを抱えている—。同市の勤務医でつくる札幌市勤務医協議会（工藤靖夫会長、２８０人）が５日までに、市内の大学病院、国公立病院、民間病院などの勤務医を対象にしたアンケート調査の結果を発表し、勤務医の過酷な労働実態を明らかにしました。

　過労死の認定基準として労働時間については、発症前１カ月におおむね１００時間を超える時間外労働がある場合などに危険性が強まるとされています。

　同会の調査によると、過労死の危険水準に相当する週２５時間以上の時間外労働をしている医師（週平均労働時間６４時間以上）は、回答した８２２人の２８％（２３０人）いました。内訳は６４時間以上〜８０時間未満１５２人、８０時間以上〜１００時間未満５５人、１００時間以上２３人（表）。

　同調査は４千人を超える勤務医に用紙を送付し８５０人が回答。女性勤務医、病院種別、診療科別など四つに分けて分析しました。

　疲労度では「卒後臨床経験の浅い、年齢の若い医師に強い傾向」で、「とくに大学病院のような病床数の多い病院の医師が有意に高い」としています。
（2010年9月6日　しんぶん赤旗）

あと、道内医科大学が導入している『紐付き奨学金』や『地域枠』による医学生が初期研修に入る４、５年後あたりがどうなるか、興味が湧きます。

道立紋別病院　救急撤退（１２）

2010-10-19T19:04:00.005+09:00

医師の給与5割増し～市議会特別委、新病院の概要明らかに

　紋別市議会の「道立紋別病院の移管に関する調査特別委員会」（柴田央委員長）が18日、市議会委員会室で開催され、市側が来年4月に設立する予定の「広域紋別病院」の概要を説明した。医師は現在の道立紋別病院の給与より5割程度増える。また薬剤師、看護師などの医療従事者の給与も初任給ベースで国家公務員の初任給に比して3年分、高めに設定することなどが示された。
　市側の説明によると、病院の理念は「みなさんと心をひとつに、互いに尊敬と感謝の気持ちを共有し、笑顔の医療を提供します」。
　2次医療及び2次救急に対応可能な体制を整備する。一次医療を担う医療機関と連携し、開放型ベッドの配置や医療機器の共同利用の促進、共通媒体による患者情報管理、より高度な3次医療機関との連携強化、迅速な搬送体制の確立などを目指す。診療科は、内科、消化器科、循環器内科、呼吸器内科、外科、産婦人科、小児科、眼科、整形外科、精神科など17科を標榜する考え。
　病床数は一般148床、感染症2床の150床。
　組織的には、企業長の下に院長、副院長、診療部長など各部長を配する。医療材料管理室を新たにつくり、医療材料や機器を一元的に管理し、ムダを省きコストを削減する。
　医師の給与は、経験などにもよるが中間クラスの医師で、現在の道立紋別病院の医師より年収で900万～1000万円程度多くなる。現在の道立紋別病院の医師の平均年収は1600万円程度だが、新病院はその5割増の2400万円程度になる見込み。ただ、それでも近隣町の国保病院と比べると低いという。
　宮川市長は「病院の理念は私もこだわった。病気の治療は、医師と看護師などの職員、患者が一体とならなくてはできない。患者が笑顔で帰れるような病院にしたいという思いを込めた」と説明した。
　なお場所は、来年4月から改築するまでの間は、現在の緑町5にある現病院の建物を使う。改築（新築）する場所は未定で、現在と同じ場所に建替えるか、別の場所に移転するかの2案が今後の検討課題となっている。また隣接する道立紋別高等看護学院の今後について市側は「道の話ではこのまま存続すると聞いている」と説明した。
（2010年10月19日　北海民友新聞）

医師の欠員補充のための給与アップ、平たく言うと「金で人を呼ぶ」ということかもしれませんが、それでも「近隣町の国保病院と比べると低い」ということですから、効果の程はどうでしょう。
それよりは、「こんな高給もらってるのだから、不足の医師分も働きなさい！」という欠員枠が埋まらなかった時の布石という気がしないでもありません。

高給提示よりも、労基法遵守を明言して多少なりとも人間的な生活を保証してくれたほうが、余程に医師招聘には効果的だと思いますし、ひいては地域医療のためにもなると思いますが、まあ、そういう自治体というのは寡聞にして知りません。

とっくに決まっていたと思っていたのですが、新病院の立地先、まだ決まってないのですね。
そういえば、北見赤十字病院の移転場所も、何年も市長と議会とであーだこーだしてます。
地方自治体の首長とか議員とかが、さんざ地域医療を振り回しておいても、「医療崩壊の原因は医師不足です、したり。」なんでしょうなあ。

道立紋別病院　救急撤退（11）

2010-03-30T11:36:00.002+09:00

このタイトルもそろそろ合わなくなって気がしますが、気にせず続けます。

ローカルな地名であまり馴染みのないかたもいるかと思いますが、北海道のオホーツク海側、北見・網走の北隣に位置する遠紋地区（遠軽・紋別）という二次医療圏のお話です。
そこの西紋地区（紋別市、滝上町、興部町、西興部村、雄武町）の中核医療施設である道立紋別病院が二次医療施設としての機能を維持できなくなってしまい、西紋地区の医療体制が窮したという話でした。
そこに、道の地域医療計画の一環としての道立紋別病院の地元自治体への移管問題が加わって、移管条件などで道と地元自治体による広域連合との~~駆け引き~~交渉が本年度末を期限に延々と行われてきました。

で、最近のニュース。期限ぎりぎりでとりあえず政治的には決着したようです。

紋別病院移管に合意　知事と市長５月にも調印

　道立紋別病院（紋別市）を地元５市町村に移管する問題で、高橋はるみ知事と宮川良一紋別市長ら地元市町村長５人が２９日、道庁で会談し、移管に合意した。５月にも調印し、移管時期は来年４月の見通し。道立病院を複数自治体に移管するのは初めて。

　移管は地元にとっては病院の存続であり、道にとっては合理化の一環。道は総額９８億円を基金として提供。５市町村は基金を活用、病床数１５０床の新病院を建設する構想を描き、基金は移管後８年間の赤字補てんにも充てられる。

　会談で宮川市長は「合意を迎えられ、大変意義深い。道の全面的な協力、支援をお願いしたい」と述べ、知事は「移管がスムーズに行くよう、力を合わせていきたい」と応じた
（2010年3月30日　北海道新聞）

こちらは、もうちょっと詳しく報道しています。

紋別病院の広域連合移管問題～知事と西紋が「大筋合意」

　北海道立紋別病院の西紋広域連合への移管問題で、西紋の5首長は29日、北海道庁で高橋はるみ知事と面談。建て替え費用や赤字補填などを合算した総額98億円を道が拠出する基金方式による移管に、大筋で合意した。これは22日に来紋した山本邦彦副知事の提案を、西紋側が受け入れたもので、高橋知事は「私たちが最終的に提案した内容で合意でき大変うれしく思う。全道で初めての広域連合への移管がスムーズに進むよう力を合わせていきたい」と述べた。山本副知事の提案は「120床の移転改築」または「160床の現地改築」の2案だったが、地元が主張する「150床での移転改築」についても道側は「総額98億円の中であれば」という条件で理解を示している。来年4月の移管を目指す。
　面談には宮川良一紋別市長をはじめ西紋4町村の首長、それに北原秀一郎道議が出席。高橋知事や山本副知事らが対応した。
　最初に宮川市長が、22日に山本副知事が提案した内容である「総額98億円での基金方式」と、移管時の医師数14人について「北海道が責任を持って約束するとのお話をいただいた」ことを確認。その上で「知事と大筋での合意を迎えられることは、西紋としても大変意義深いこと」と述べ、今後の移管事務作業においても道の全面的な協力支援を求めた。
　このうち医師確保について高橋知事は「できる限り体制整備する努力をさせていただく」とトーンダウンしたものの「私としても地域の皆さんの命と健康を守る病院の重要性は誰よりも強く思っている」として、今後の移管作業への協力も約束した。
　知事の答弁を受けて5市町村の首長と北原道議もそれぞれ「決断した以上、しっかりと責任を果たしたい」（田原賢一雄武町長）、「知事が座長を務める北海道医療協議会など関係者の皆さんにお礼申し上げたい」（硲一寿興部町長）、「自治体病院を持つ4町村としても、広域で2次医療・2次救急体制が確立されることは心強い」（長屋栄一滝上町長）、「新しい方向に向かって進みますが、引き続きよろしくお願いします」（高畑秀美西興部村長）、「合意に向けて多くの方にご支援・ご苦労いただき、感謝している」（北原秀一郎道議）、「住民にとって大きな希望になる。素晴らしい病院作りに向け取り組んでいきたい」（宮川市長）などと、喜びの言葉を語った。
(2010年3月30日　北海民友新聞）

要点としては、

病院建設費・赤字補てんなどに、道が98億円を提供。

病院は、リフォームではなく移転新築。

病床は150。

医師14人体制（道の責任で）

移管は一年後（来年４月）

付け加えると、病院運営方式は、公設公営だそうです。

いろいろ突っ込みドコロがありそうな内容ですが、とりあえず医師数について軽く突っ込んでみます。
なお、道立紋別病院の外来診療担当医師表を見ると、現在、常勤医は内科２，外科３，婦人科１名の計６名で、あとは出張医対応となっています。
これを、来年４月までに14名まで増員するということですね。

奇しくも同日にあった報道を引用します。

自治体病院への医師派遣　要望２２人、決定４人　道医対協新年度

　医師不足に悩む道内自治体病院のため、医師派遣を行っている道医療対策協議会（医対協、会長・高橋はるみ知事）は２９日、新年度当初からの常勤医の派遣希望２２人に対し、４人の派遣にとどまることを明らかにした。過去最少だった本年度当初の６人より少なく、医師不足の深刻さをあらためて浮き彫りにした。

　医対協は、道や市町村、道内３医大などで構成。２００５年度から、大学病院などからの常勤医派遣を断られた自治体病院からの依頼を受け医師を探し、派遣を行っている。

　医対協によると、市立美唄病院や網走管内の斜里町国保病院など１６病院が、計２２人（本年度は１２病院１８人）の派遣を希望したが、医師不足のため札医大から内科医３人、小児科医１人の４人しか確保できなかった。

　条件面などから、渡島管内の八雲総合病院、長万部町立病院と、檜山管内の今金町国保病院、空知管内の幌加内町国保病院に振り分けた。

　一方、派遣を受けられない病院の中には、後志管内の黒松内町国保病院、胆振管内の豊浦町国保病院、宗谷管内の礼文町国保船泊診療所の３病院のように、４月から常勤医が１人となる病院もある。

　医対協は「できる限りの支援をしていきたい」としており、引き続き医師確保に努める方針だ
（2010年3月30日　北海道新聞）

ダメ押しに、本年２月の報道からも。

道内104病院医師不足全体の2割道、確保策を強化

道内476病院のうち、医師不足が原因で診療科の閉鎖など機能縮小の恐れがある病院が全体の2 割強の104病院に上ることが、道の調査で分かった。不足している常勤医師数は計336人に上る。道は「地方を中心に医師不足の厳しい現状は変わっていない」として、新年度予算で医師確保策を強化する。
（2010年2月24日　北海道新聞）

平成22年度に道が招聘・派遣できる医師は、４名だけだそうで、それも派遣先は決まっているとのことです。
これまでの一連の報道からすると、地元自治体からなる広域連合が自ら医師招聘に尽力する気はさらさら無いようですから、道は、紋別病院への派遣医師を新たに８名探さないといけないことになります。どんな秘策を以て事を成すのか見当もつきませんが、道は、医師不足に困っている病院があまたあることも、常勤医１名でかろうじて維持されているような病院・診療所があることも、よくご存じな訳です。こういう状況を熟知した上で、紋別病院に８名を重点配備するような決断をするのか興味津々といったところでしょうか。１年後が楽しみです。

熱心というほどではないにしても、それなりにウォッチングしていた者として改めて思うのですが、医師数に限らず、そもそも広域連合の構想する地域医療像自体がよく判らない気がするんですが、それとも単なる私の勉強不足なのかもしれません。

例えば、紋別市のHPの「医療確保対策室からのお知らせ」にある「広域連合立紋別病院(仮称)の概要案」というファイルを読むと、新病院の規模・機能は、

診療科：内科、循環器内科、消化器内科、呼吸器内科、神経内科、外科、産婦人科、小児科、整形外科、耳鼻咽喉科、眼科、皮膚科、泌尿器科、麻酔科、精神神経科、放射線科、肛門外科、リハビリテーション科

病床数：一般160床　人工透析15台

医師数：26名（消化器内科３，循環器内科３，外科３，整形外科３，小児科３，産婦人科２，精神神経科１，眼科１，泌尿器科１，麻酔科２，総合診療内科２，総合診療外科２）

診療機能：

地域センター病院
災害拠点病院
救急告示病院
エイズ拠点病院
第二種感染症指定医療機関
地域周産期母子医療センター
その他（保険医療機関、労災保険指定病院、生活保護指定病院、更生医療指定病院、精神科救急医療システム病院、養育医療指定病院、原子爆弾被爆者一般疾病医療取扱病院）

という構想だと判ります。
産科医２名と小児科医３名で地域周産期母子医療センターを標榜するつもりのようですが、道との最終合意では医師は26名からさらに減り、うまくいっても14名です。この14名で上記の診療機能を維持するつもりなのか、これまでの報道でも市のHPを探しても、皆目判りません。

外野の勝手な言い分なのは承知してますが、道から100億円近い資金援助を得ての病院移管は、自らの手で自分たちの医療を再構築する、まさに千載一遇の機会だったと思うのです。
正直言って、医師14名ですべての疾病、傷害に対応するのは難しいと思います。先ほどの概要案では、脳血管疾患には対応できませんし、病状が安定し慢性期に移行した患者の受け皿となる療養病床も含まれてませんから、病−病連携、病−診連携が欠かせないハズです。ですが、先の概要案には「地域の医療機関と連携・役割分担」とはあるものの具体的な記述はありませんし、その後も、そういった議論があった様子があまり伺えないのは、気のせいでしょうか。

釧路市では、地域医療を維持するために３病院が協力して、産科、循環器科、小児科などを１つの病院に集約化するという試みがありました。その賛否は別としても、遠紋でもそういう検討があってもよかったんじゃないかとも思うわけです。

例えば、紋別と遠軽で別個に地域周産期母子医療センターを標榜するよりも、統合して総合周産期母子医療センター化することで、高度な周産期・新生児医療の提供と、産科医・小児科医の負担軽減が図れないかとか、とりあえず議論くらいはあってもよかったんじゃないかと、外野は勝手に思うのですが、まあ色々と難しいんでしょうね。

道立紋別病院の移管、道の回答に、市長も議員も怒り心頭

　道立紋別病院を紋別市など西紋５市町村に来年４月から移管しようとする問題で、西紋側が道に要望した移管条件に対する道の回答内容が25日、紋別市議会の道立紋別病院に関する特別委員会（柴田央委員長）に報告された。道による赤字補填は、西紋側が求めていた「移管後10年間にわたり全額」ではなく「８年間にわたり一部」とするなど、西紋側の要望していた条件を大幅に下回る内容だった。これを受け西紋５市町村の首長は道に対して再検討を求めることも報告された。市議会特別委の委員からは「我々は道に馬鹿にされているのか」「怒り心頭の内容だ」など驚きと憤怒の声が一斉にあがった。
　鈴木敏弘委員は「あまりにも誠意のない回答。ムシロ旗を立ててでも道に乗りこむ気概がないとダメだ」と主張。宮川正己委員は「そもそも道立紋別を２次医療機関として再生させることを目的にしていたはず。１６０床から１００床に縮小されているが、これは２次医療といえるのか」と質問した。
　市側も「大変難しい問題だが、我々が現場の先生に聞いた範囲では１００床の規模（とそれに見合う医師数）では２次医療・２次救急は難しいと聞いている」と答えた。
　野村淳一委員は「ということは道は遠紋圏のなかでは遠軽厚生病院が完全な２次医療という考えか。紋別は１次医療に毛が生えた程度だけのものだとしか見えない。不愉快だ」と怒りを表した。
　市側も「我々も２次医療・２次救急が保たれないなら、地域自ら（病院経営を）やる必要はないと考えている。２次の確保が絶対条件として今後も道と交渉する」と決意をにじませた。
　宮川良一市長も発言し「私も非常に残念。道は地域医療をどう考えているのか。１００床という規模は全くナンセンス」と語気を強め、今後も強い態度で道と交渉する姿勢を見せた。
（2009年8月26日　北海民友新聞）

ついでですが、ひとつに気になったことがあります。
一連の報道を見る限り、新病院の運営方式、病床数、医師数などは、決定までにけっこう変遷してるんですが、だた一点、広域連合が、絶対にブレず、譲らなかったことがあります。
それは、新病院は「現地建て替えでなく、移転新築で」という点です。
道が、現地建て替えなら160床でOKと提案しても、150床に減らしてまで移転新築を選択したのですから、病床数よりも優先度が高かったということなのでしょう。
移転候補地は、紋北（北海道紋別北高等学校）の跡地が有力とのことです。
よほどの地の利があるのかと思い、Google Mapを見ました。
両隣が小学校と中学校ですね。スクールゾーンを救急車が突っ走るのか〜。

一度崩壊しないと駄目なのか？

2010-03-24T20:25:00.009+09:00

地方の医療崩壊も、すっかりありふれた話となってしまいましたが、先日の秋田のとある村での医師退職のニュースは、地域医療に対する情熱も経験も豊富な医師が、わずか１年で心をへし折られてしまったというもので、地域の内包する問題を再認識させてくれました。

で、今度は北海道のニュースから

羅臼町で常勤医師が不在に

道東の羅臼町では、町の診療所の常勤医師が来月中旬に退職することになり、後任の医師が見つからない場合、診療ができなくなるおそれが出てきました。

羅臼町の診療所は現在、常勤の医師１人と、北大などからの出張医で診療を行っていますが、ただ１人の常勤医師が今月１７日に退職願いを提出し、来月１８日で退職することになりました。
羅臼町ではおととし４月に町立病院を診療所に縮小し、常勤医師２人の体制を目指して医師の確保に努めてきましたが、去年４月から常勤医師は１人になっていました。町によりますと、今のところ後任の医師を確保するめどは立っておらず、来月１８日までに見つからない場合、診療所を一時休止せざるをえないということです。
脇紀美夫町長は「緊急の事態なので、短期間でも常勤の医師に来てもらえるよう最大限の努力をするが、小さな自治体では限界もある。道にも協力を要請し、１日も早く後任の医師を見つけたい」と話しています。
道によりますと、病院や診療所がない自治体は、現時点では道内にはないということです。
（2010年3月24日　NHK札幌）

2008年9月の「羅臼町診療所だより」に、現所長さんの着任のご挨拶があります。なので、着任は同年の8月か9月でしょうか。
挨拶にはこうあります。

☆ 大学の研究室では、がんの温熱療法、胆道結石の内視鏡的治療、胆管がんの外科治療などについて研究しておりました。
☆ 大学を離れてからは、中核病院で、消化器・一般外科領域の仕事に従事してきました。
☆ その後は、東北地方の山間部の病院や九州の離島の病院などで、地域医療に携わってきました。
☆ 最近は、急性期の治療だけではなくて、慢性疾患の療養等、福祉介護の領域にも興味を持っております。

このご経歴で、ご着任時にすでに50才過ぎですから、臨床医としてかなりの研鑽を積まれ、地域医療の酸いも甘いもよく知っておられ、それなりの気構えで羅臼に来こられたんじゃないかと思うんですよね。なんたって羅臼はそれなりに知られた地ですし。
その医師が、１年半で退職される訳で。記事からは何があったのかは伺えませんが、秋田のとある村のニュースの直後だけに気になって仕方ありません。

こういう、医療崩壊の先進地と言われる地が一向に立ち直らないという現実、特に、せっかく「頑張ります！」とやって来た医師が長続きせずに去ってしまう現実を見ると、単に医師不足とか医師偏在とやらでは済まない問題があるんじゃないかという気がしますが、私の気のせいでしょうか。

そういう意味で、こちらの資料はなかなか興味深いものがあります。
ロハス・メディカルさんの3月20日付けのブログ「地域の医師を増やす市民の会　千葉事務局発足」からリンクが張られてます「医療構想・千葉緊急討論会　緊急速報」という文書なんですが、興味の赴くところを引用させてもらいますと、

――地域から――
・小笠原明(公立長生病院救急部長)
長生郡市の医療状況はぎりぎりである。公立長生病院は平成19年度には一時内科医が 1 名しかいないという状況に陥った。昨年初めには9名にまで増え、二次待機当番も一月の約半分をカバーするに至ったが、結果として周辺地域からの救急患者の流入も増えることになり、4名が辞めてしまった。この原因は、病院勤務医の超過労働による過労にある。コンびニ受診や救急車のタクシー的利用により、2次救急に耐えられなくなっている。周辺地域全体の体制が整わなければ、一つの病院が努力して体制を整えても、持ちこたえられずにつぶれてしまう。医師がきちんと正常に働ける条件を整備しないと永続性のある医療は難しい。そのためには、開設者の正しい現状認識、開業医の方々との連携、地域住民の理解が必要である。さもなければ医師は減ることはあっても増えることはないであろう。

――患者団体から――
・片木美穂(卵巣がん体験者の会スマイリー代表)
簡単な聞き取りリサーチをした。結論:患者の多くはあまり医師不足を感じていない。

→病院で待ち時間が長い・予約時間に遅れるのに慣れている。
→がん診療連携拠点病院でも婦人科医が一人しかいない。

これらに不満があったとしても、「病院にお金がなくて医師が雇えない」という認識であり、医師不足解消によりこれらの問題がなくなるかもという発想がない。新聞記事で「医師不足」や「医師の過労死」などの問題を読んだことがあるかというと、「あー、なんかそんなこと新聞の見出しにあったなぁ」程度の認識。医師不足の解消により、医師の確保に苦慮している病院が医師の確保ができ、たとえば「婦人科の外来の日が増えるために診察時間が適切になる」とか「お産の予約が取りやすくなる」といったメリットがあることが分かっていない。

常勤内科医１名という土俵際から医師９名まで押し戻しながら、コンビニ受診＝＞過重労働＝＞４名退職。

千葉というと、数年前にあった山武地区の東金病院・城東病院でのドミノ式医師退職や、最近ですと銚子市立総合病院の閉鎖などが全国的にも有名です。そういう経験から、県民の意識も変わってきてるのかな、なんて思ってましたが、そうでもないようですね・・・。医師１名という医療崩壊寸前まで行っても改まらないなんて。

また、がん患者の方というと、病気に罹患していない人たちよりは医療に対する関心が高く、情報収集にも時間を割いているだろうと思うのですが、それでも、医療全体に対する関心は必ずしも高くないかもしれない、ということのようです。

無関心、無理解の壁は相当に高く、この壁がある限り、改善は難しいようにも思えます。

ある医師が、解決策としてひとつの提言をされてます。それも、千葉で医療崩壊の波を真正面からかぶりながらなんとか堪えたかたの実経験からの発言ですから、重みが違います。

「むかわ町国保穂別診療所のブログ」という、これも長年、北海道で地域医療に尽力されている医師のかたのブログがありますが、ここの『「羅臼の地域医療を考える」シンポジウムに行ってきました』というエントリーから一部を引用させてもらいます。

基調講演をされた千葉県立東金病院の平井先生のお話しは素晴らしかったです。
東金病院は4年前、医局からの医師引き上げで、内科医が2名になってしまい、崩壊寸前のところになりました。外来は夜10時頃まで終わらないという日もあったそうです。そのような中、平井先生は大学に頼らず、自分たちで、医師を育てるという方向転換を決断されます。地域住民も一体となり医師を育てる取り組みは全国から注目を浴び、わずか4年で、崩壊前の内科医数に回復しました。そして今も進歩し続けています。その平井先生が「薩長がなぜ明治維新で活躍できたのか。それは両藩とも外国と戦って惨敗して、焼け野原になったからだ。惨敗することにより今までのままではだめだと考え、方向転換をすることができた。地域医療も同じで、一度崩壊しないと住民も行政も変わらない」とおっしゃっていたのが、印象的でした。

・・・・だそうで。(^_^;

シラミ３兄弟

2010-03-19T22:07:00.005+09:00

門外漢なので洗髪台の設置がどれほど衛生面で重要なのかはわからないのですが、最後の最後で吹いてしまいました。

不衛生？　安くて早い「１０００円散髪店」大ピンチ！

　倹約家サラリーマンには由々しき事態が勃発だ。洗髪なしの“１０分１０００円カット”で知られる簡易型散髪専門店に対し、業界団体が「不衛生だ」と物言いを付け、それを受けて店内の洗髪台設置を義務づける条例改正を行う自治体が続出しているのだ。専門店には新規開店の大きな足かせ。愛用者も、“安くて早い”散髪の機会を奪われると心配している。

　約７万５０００人の理容店主が組織する「全国理容生活衛生同業組合連合会」（全理連）などによると、全国で理容店の洗髪台設置義務を条例化しているのは２１道県。千葉、群馬、大分の各県議会でも条例案を審議中という。

　“１０００円専門店”では、切った髪の毛を掃除機のような強力吸引機で吸い取るのが一般的。これについて全理連は「周辺の飲食店から『散髪後に訪れる客の毛が食べ物に落ちて不衛生』といった苦情が寄せられている」と訴える。

　実際に「不衛生」なのか。月に１－２回、専門店を利用する男性会社員（３５）は「たしかに、細かい髪の毛が首まわりや襟足に残ることはあります。それでも、毛の量はごくわずか。飲食店から苦情が出るほど髪の毛が落ちるとは思えない。苦情を口実に専門店の新規出店を妨害しようとしているとしか思えません」

　“１０００円店”は、その安さと手軽さから女性客も増えているが、洗髪台の導入が義務化されるとコスト的に１０００円を維持するのは困難。さらに洗髪が義務化されれば、１０分で散髪を終えることも不可能だ。

　全国に約４００店の簡易型散髪専門店「ＱＢ　ＨＯＵＳＥ」を展開する「キュービーネット」の担当者は「創業以来、不衛生との指摘は一度もない。くしや首に巻く紙も、すべて使い捨てです。洗髪しないのが不衛生だというのなら、洗髪台設置だけでなく洗髪そのものを義務づけるのが理屈でしょう。一連の条例は、完全にお客さまを無視しています」と語気を強める。

　とはいえ、今後も条例を改正する自治体は増える見込み。営業中の店は経過措置として「黙認」されるが、新規出店については条例がない自治体も洗髪台の設置を“指導”するとみられる。実際に洗髪するかしないかは、客の判断となる。

　東京都内の専門店スタッフは、「東京や大阪などの大都市で条例が改正されれば、今後も１０００円でやっていけるかどうか…。値上げとなれば、お客さまは大迷惑でしょう。誰のための条例改正なのか分かりませんね」とぼやく。これに対し、全理連は「洗髪自体の義務化は現実的には難しく、最低限の措置として洗髪台設置の条例化を求めています。子供の毛ジラミなどの問題に対応する意味からも、洗髪台は必要です」（広報担当）と話している。
（2010年3月19日　夕刊フジ）

ヒトに寄生するシラミというと、

アタマジラミ
コロモジラミ
ケジラミ

が代表的で、それぞれの特徴はというと、私の理解が間違っていたら申し訳ないのですが

アタマジラミ＝ヒトの頭部に寄生する。頭や衣類・寝具など身の回りのものを介して感染する。病気を媒介することはない。
コロモジラミ＝衣類に寄生する。頭部には寄生しない。発疹チフスや回帰熱を媒介することがある。
ケジラミ＝主に陰毛に寄生する。性行為や寝具を介して感染する。病気を媒介することはない。

だったと思います。あまり自信ありませんが。

で、子供の毛ジラミ問題に対応するために洗髪台の設置が必要だと・・・・

私は、以下のどのリアクションをとったら良いのでしょうか。

ほほう、イマドキの理髪店は、そんなトコロまで面倒見（以下自粛）
ほほう、イマドキの子供はそこまで進ん（同じく以下自粛）
最近のケジラミは頭にも寄生するのか！（と驚いて頭をペチンと叩く）
最近の理髪店用シャンプーはシラミを一発で駆除できるのか！（と感心する）

まあ、慣れない用語は軽々に使うもんじゃありませんね。
ちょっとお下劣気味ですみませんでした。最後まで読まれたかたには謹んでお詫びいたします。

いつもより多め（少なめ）に入ってます　（追記あり）

2010-03-18T17:52:00.008+09:00

大洋薬品が調合ミス岐阜県が業務停止命令へ
　
　後発医薬品（ジェネリック医薬品）大手、大洋薬品工業（名古屋市）の高山工場（岐阜県高山市）で製造された胃潰瘍などの治療薬「ガスポートＤ錠２０ミリグラム」が、調合ミスのまま全国の病院や薬局に販売されていたことが１７日分かった。
　岐阜県によると、調合の際に薬剤を取り違えたが、毒劇物成分はないため健康に影響はない。昨年９月に出荷分の１６％が自主回収されたが、県は薬事法に基づき同工場に近く業務停止命令を出す方針。

　県によると、調合ミスがあったのは高山工場から昨年４～９月に出荷された２ロット分約２万８千箱（１箱１００錠入り）。出荷時の検査でも、サンプルを取り違えるミスがあり見過ごされた。

　長野県が昨年９月「薬品のサンプル検査を行う」と連絡し、確認したところミスが判明した。

　同社広報部は「深く反省している。厳粛に受け止め、内部管理を強化したい」とした。
（2010年3月17日　岐阜新聞Web）

こちらの記事は、もう少し詳しく報じています。

【大洋薬品】配合量ミスで、高山工場が約10日間の業務停止へ

　大手ジェネリック医薬品メーカーの大洋薬品工業が、承認規格外製品を出荷・流通させたことに対し、岐阜県健康福祉部薬務水道課は、薬事法第56条に対する違反として業務停止命令を出すことを決めた。業務停止期間は今月下旬から10日間前後の見込み。製造ミスがあったのは、高山工場（岐阜県高山市）で製造された抗潰瘍剤「ガスポートＤ錠20mg」（一般名：ファモチジン）で、既に昨年９月に自主回収されている。
　大洋薬品によると、問題となったのは「ガスポートＤ錠20mg」の２ロットで、昨年２月に製造し、４～９月に出荷した約２万８５００箱（１箱１００錠）。主成分のファモチジン配合量が、厚生労働省への申請規格から外れていた。同社は主成分の配合量を１錠当たり20mgと定め、誤差範囲を５％以内としていたが、１ロットでは20％多く、もう１ロットでは20％少なかった。昨年９月28日から自主回収を開始した際には、「製造工程における不具合と、出荷試験用サンプリングのミスに由来」することを原因に挙げている。
　配合量ミスが分かったのは、昨年９月に長野県から、流通している当該製品のサンプル検査をする連絡を受け、保管ロット製品を自社で検査したところ、規格が異なることが判明した。昨年９月から納品した全国約３０００医療機関から自主回収したが、回収率は16％ほどだった。多くの承認規格外製品が使用されたものと見られるが、これまでのところ、健康被害は報告されていないという。
　岐阜県では昨年９月末以降、高山工場に立ち入り調査を６回実施しており、「規格外の医薬品を流通させたことによる薬事法第56条違反」として、26日以降に約10日間の高山工場の業務停止命令を行う方針。
　今回の業務停止は、17日付で地元一般紙が一面で報道。社会的にも大きなインパクトを与えた。これを受け同社は17日、「今回の処分を厳粛に受けとめ深く反省し、今後かかる事故の起こらぬよう、全社を挙げて内部管理体制の強化、管理の徹底を着実に実施する所存」とし、高山工場医薬品製造業務に係る行政処分に関する謝罪文書を、医療機関などの取引先に対して発出。工場の業務停止期間も、受注業務・出荷業務は通常通り対応し、安定供給には支障を起こさないよう対応するとしている。
（2010年3月18日　薬事日報）

私の勤務先はこの製品を扱ってなかったので気づきませんでしたが、こんなことがあったんですね。

それにしても、製品の有効成分含量に２割も誤差があったとは驚きですし、事態が判明するまで５ヶ月かかったというのもなんだかなあです。
原因は「製造工程における不具合と、出荷試験用サンプリングのミス」とのことですが、そうすると再発リスクはどうなの？という点も気になるところではあります。

投薬量が２割多い（少ない）というのは、「なんだそれぐらいか」なんて軽い話ではなくて、実に怖いなあと思います。
高齢だったり腎疾患や慢性肝疾患の患者さんだと、薬剤成分の排泄や代謝が遅れるので、血中濃度が想定外に上昇したり、なかなか下がらなかったりで思わぬ副作用を惹起することがありますし、併用している他の薬と代謝経路が競合してたりすると、そっちの薬の副作用が出たりもしますので、「実は投与量が違ってました」、「処方した薬の中身が不正確かもしれません」というのでは、診療する身としては勘弁してくれといった心境です。

今回の薬剤は、H2ブロッカーという胃酸分泌を抑える薬のジェネリック製品ですが、明らかな被害報告がなかったのは幸いでした。これが眠剤や経口糖尿病薬だったらどうだったでしょうか。

一応お断りしておくと、私は別にジェネリック製品断固反対！ではありません。ジェネリックメーカーにもいろいろありでしょうから、一括りにされるのはメーカーも不本意でしょうし。

だだ、以前勤務していた病院の薬局長を思いだすんですよね。
その薬局長は、ジェネリック製品を採用するにあたって、各メーカーからのサンプル品を実際に人工胃液で溶解試験したりとか色々とテストしてたのですが、「某メーカーの薬剤は、溶解速度のばらつきが大きすぎて酷い」とか、「この錠剤、ＯＤ錠でもないのに口の中で崩れるよ」とか「基剤成分の情報が全然無いなあ」とかよく話してました。

この薬局長のテストをパスした製品が採用候補として会議に上げられたので、その病院では比較的ジェネリックでも不安無く処方できてたのですが、逆に、そういった情報もなく、有効成分だけは同じというだけで処方するのは、不安がないといえば嘘になります。

今回は、その有効成分も違っていたわけで・・・orz

加えて、回収までに84％が使用されてしまったというメーカーの対応の遅さも、サポート体制が不安という、ジェネリック製品を使う上での現場の心配の種を補強してくれてますし。

今、医療の現場では、インフォームドコンセント（十分な説明を受けた上での同意）やら診療内容の明細入りの領収書の無料発行やらと、情報開示のための仕事がどんどん多くなって、ますます忙しくなっているのですが、なぜかジェネリック医薬品についての国やメーカーからの情報開示は控えめな印象を受けます。
政府が医療費抑制のためジェネリック医薬品への切り替えに熱心なのはわかりますが、並行して、ジェネリック医薬品情報の開示や、ジェネリックメーカーのチェック体制の整備を進めないと、なかなか受け入れられないのではないかと思う次第です。

国外の製薬メーカーから見ても、日本は薬剤消費量が多く有望な市場でしょう。世界には、ジェネリック専業で年間10億〜80億ドルの売り上げを誇る製薬メーカーが数多くいますから、彼らが参入したら国内のジェネリックメーカーは大丈夫でしょうか。

国内の大手製薬メーカーは新薬特許が切れジェネリック製品にシェアを奪われ弱体化し、そのジェネリックメーカーも世界規模のジェネリックメーカーに淘汰、なんて想像は行き過ぎでしょうか。
逆に、世界を相手にジェネリックを売りまくる国内メーカーというのがあってもいいような気もするのですが、何故出てこないんでしょう？

ちなみに、今回の記事のジェネリック製品ですが、調べたらこれだけありました。

ガスター（オリジナル）

以下、ジェネリック（順不同）

ガスイサン
ガスセプト
ガスドック
ガスペラジン
ガスポート
ガスメット
ガスリック
ガモファー
クリマーゲン
ストマルコン
チオスター
ファモガスト
ファモスタジン
ファモチジン
プロスターＭ
プロゴーギュ
モミアロン

メーカーごとに命名のセンスが感じられて面白いですね。

追記です。どうやら、ミスではなく故意だったようです。(*_*)

大洋薬品、意図的交換認める　品質検査サンプル

　ジェネリック医薬品大手の大洋薬品工業（名古屋市中村区）が、高山工場（岐阜県高山市）で調合ミスのため規格外の胃潰瘍（かいよう）などの治療薬を製造し自主回収した問題で、同社が昨年１１月、調合ミスのない別サンプルを意図的に品質検査に出したことを認める報告書を岐阜県に提出していたことが分かった。
　治療薬は「ガスポートＤ錠２０ミリグラム」（一般名ファモチジン）。昨年２月１３日製造の約２万８０００箱で有効成分を誤って調合したが、社内の品質検査をすり抜けて出荷された。
　岐阜県によると、報告書の提出は昨年１１月１６日。その中で規格外の製品が品質検査を通過した原因を「現場の担当者が調合ミスの発覚を恐れ、別ロットのサンプルを検査に出した」と説明していた。
　同県は報告書で初めて意図的な品質検査の操作を把握し、悪質とみて行政処分の検討に入った。同社が自主回収した製品を県の研究機関で調べ、今月上旬に規格外と確認した上で、業務停止命令を出す方針を固めた。
　高山工場の工場長は１７日、本紙の取材に対し、別サンプルを意図的に検査へ回した点について「組織的に指示はしていない」と語り、担当者個人の判断だと強調した。
（2010年3月18日中日新聞）

食品偽装ならぬ薬品偽装というわけですか。国内ジェネリック大手がすることではないですね。会社ぐるみではなく担当者個人の仕業と主張してるようですが、仮にそうだとしても、それを防げないシステム上の問題がある訳で、個人を処罰してハイお終いだと、またまた繰り返す可能性も残りそうです。

全部入り

2010-03-11T22:44:00.004+09:00

無医化危機　揺れる村

１通の辞職願で上小阿仁村が揺れている。村唯一の医療機関「上小阿仁村国保診療所」に勤務する有沢幸子医師（６５）が「精神的に疲れた」と先月下旬、突然、退職表明し、６１年ぶりの無医村になる可能性が出てきたのだ。関係者は必死の慰留を続けているが「辞職の意思は固い」という。休みは２０日に１回という激務に耐え、地域医療を支えてきた有沢医師に何があったのか。（糸井裕哉）

　■村の神様

　「死に水を取ってもらえた」「こんなに話しやすい先生は初めて」。村を歩くと村民から、有沢医師への感謝の言葉が聞こえて来る。有沢医師は昨年１月の赴任以来、午前８時３０分～午後５時１５分の定時診療のほか、早朝や夜間の往診も自発的に続けている。

（中略）

　■心に傷

　辞意を表した理由を有沢医師は公にしないが、小林宏晨村長（７２）は「言われ無き中傷により、心に傷を負わせてしまったことが最大の原因」と語る。

　村幹部らによると、有沢医師は昨秋、診療所向かいの自宅に「急患にすぐに対応できるように」と自費で照明を設置。だが、直後に「税金の無駄使いをしている」と言い掛かりを付けた村民がいたという。

　また、昼食を食べに行く時間が無く、診療所内でパンを買った際、「患者を待たせといて買い物か」と冷たい言葉を浴びせられたり、自宅に嫌がらせのビラがまかれたこともあったという。

　昨年、有沢医師の完全休診日はわずか１８日。土日や祝日も村内を駆け回り、お盆期間も診療を続けた。しかし、盆明けの８月１７日を休診にすると「平日なのに休むとは一体何を考えているんだ」と再び批判を受けたという。

　診療所の小嶋有逸事務長補佐（６０）は「こんなに身を粉にして働く医師は過去に例が無い。無医村になったら村民が困る。自分で自分の首を絞めている」と憤る。

　■翻意なるか

　村は、有沢医師の負担を軽減するため、土曜日の完全休診制や村の特別養護老人ホームへの往診免除などを申し入れ、交渉を続けているが結果は芳しくない。

　村民の中には有沢医師に「辞めないで」と懇願するために受診する人もいる。署名活動の動きもあり、旅館経営の高橋健生さん（６２）は「一人でも多くの声を伝えなければ手遅れになってしまう」と話す。

　有沢医師は兵庫県出身で、海外や北海道の利尻島などで診療に携わった経験がある。村へは夫と共に移住した。有沢医師は後任が見つかるようにと辞職日を来年３月末にした。だが翻意しなければ、村は２～３か月後に医師募集し、後任探しをしなければならない状況に追い込まれる。

　小林村長は「一部の不心得者のために人格も腕も一流の医師を失うのは不本意。医師不足は深刻で、無医村になる公算は限りなく大きい」とため息をつく。

（2010年3月11日読売新聞）

地域医療に情熱を燃やしていた医師が、わずか１年で音を上げてしまうという（心の）僻地の現実・・・。
ググってみると、前任の医師は４ヶ月しか耐えられなかったようです。有沢医師はまだ頑張ったほうでしょう。お疲れ様でした。辞職を１年先に延ばしたとありますが、心配です。

医師不足が深刻な昨今、１年ごとに医師１人を使い潰すような土地にこれ以上人的資源を投入するのは無駄遣いとしか思えません。燃え尽きて医療から完全に身を引くよりは、早々に別の地域に移って医療を継続してくれたほうが、よほどましだと思うのですが、どうでしょうか。

それにしてもこの記事、僻地の医療破壊の要素が程よく内包されてますね。

自費で照明を設置した直後に「税金の無駄使いをしている」と言い掛かり
診療所内で昼食用にパンを買ったら、「患者を待たせといて買い物か」
自宅に嫌がらせのビラ
土日や祝日もお盆期間も診療を続け、盆明けの８月１７日を休診にすると「平日なのに休むとは一体何を考えているんだ」と再び批判

こういった直接的な行動も、よくありますが

「辞めないで」と懇願するために受診する人もいる

こういった行動が、ただでさえ忙しい有沢医師をさらに多忙にするかもしれないとは、思わ・・・ないんでしょうね。悪意のない、無自覚な住民がさらに医師を追い詰めるというのもありがちな感じです。

そして、診療所や村幹部の対応も

診療所の小嶋有逸事務長補佐　「こんなに身を粉にして働く医師は過去に例が無い。無医村になったら村民が困る。自分で自分の首を絞めている」と憤る。
小林村長は「一部の不心得者のために人格も腕も一流の医師を失うのは不本意。医師不足は深刻で、無医村になる公算は限りなく大きい」とため息をつく。

診療所事務長は無論、人口３０００足らずの村で、有沢医師のオーバーワークを村幹部が知らなかったとは思えないんですよね。見て見ぬふりをしていたのか、それとも当然と思っていたのかはわかりませんが。
たとえ医師本人が自発的に休日返上で時間外労働をしていたとしても、事務長や、上司にあたるはずの村長は、過労に気を配り、（コンビニ受診の抑制とか、週末は応援出張医を手配するとか）有沢医師に適切な休息を与えるよう行動すべきでした。それを「こんなに身を粉にして働く医師は過去に例が無い」のをこれ幸いと放置していたという疑念が消えません。
村長の「一部の不心得者のために・・・」という発言が、自覚のなさを語っていると思います。

最後には、定番の署名活動・・・・。お腹いっぱいという感じでしょうか。

なんか、地方の勤務医が、心折れ、疲れ果て、立ち去る。その背景要素がわかりやすく入ってますね。

そいえば、座間味でしたか、中傷ビラで医師が退職に追い込まれたという件もありましたっけ。

なんだか、じゃんがらラーメン全部入りを食べた気分。

量産型赤ひげ

2010-03-06T20:41:00.006+09:00

私もね、理想を掲げることは悪いことでは無いと思ってはいるんです。目標を掲げ、それを成し遂げた時の達成感というのは非常に強い動機となるものですし、それまでの努力と研鑽は、その人を忍耐強くしてくれたりもします。

ただ、初めから達成不可能な目標を掲げてしまうと、これはどんなに努力しても報われないわけで、「徒労」のあげくに「絶望」なんて結末だと、お気の毒さまとしか言えません。
まあ実際には、「ボク、いっぱい修行して、かめ○め波を撃てるようになるんだ！」と思っていた小学生も、中学生になることには、それが不可能と理解して、もっと現実的な目標（野球部でレギュラーになるとか）に変えるように、社会に適応していくのが一般的な成長過程なんだろうと思うわけです。

なんですが、何故か未だに「医師に必要な資質は？」というと「赤ひげ先生みたいな医者」って答えがよくあるのはどういうことでしょうか。あれ、フィクションですけど。
そういう観点からは、
「理想の医者＝赤ひげ」と
「理想の嫁＝朝比奈み○る」と、大して違わないんじゃないかと思うんですよね。

そう思っていたのですが、なにやら、本気で赤ひげを育成しようという動きがあるようです。
但馬という土地の話です。

へき地医療、総合診療医の養成を　細川県理事に聞く

医師不足などで、地域医療が崩壊の危機にさらされる中、県はへき地医療のモデルとして、但馬地域で急性期・慢性期医療の分離や「総合診療医」の養成を軸に、医療体制の再構築を進めている。２００９年度から但馬長寿の郷長として現地での調整に当たる細川裕平理事に、初年度の取り組みと課題を聞いた。（聞き手・森本尚樹）

　‐医師不足の実情は。

　県内の但馬を含めた「へき地」といわれている地域には１７の公立病院があり、非常勤を含め３６６人の医師が勤務しているが、０８年度の調査では、全病院で計６５人が「不足している」と申告し、新たな派遣を要請している。

　‐現在、取り組んでいるのは。

　但馬では、救命救急センターがある公立豊岡病院や、南但馬の救急を担う八鹿病院に医師を集約化しようとしている。特に手薄なのが手術に必ず必要な麻酔医で、豊岡・八鹿での一体運用も模索している。病院間連携も不可欠で、南但馬では昨年１２月から八鹿、和田山病院間で夜間の内科救急相互支援体制がスタートした。

　‐中長期的な医師確保の方策は。

　医師の人数さえ確保したら、医療は安心ということではない。人間性が豊かで、医療技術が確かな上、勤勉な医師を育成することが重要だ。また地域を面的にとらえ、大学系列や医局人事にとらわれることなく地域の必要性に的確に応じた医療体制を構築する必要がある。総合診療医の養成が方策の一つだ。

　‐総合診療医とは。

　循環器、呼吸器、腎臓内科、小児科など何らかの専門分野を持ちながら「患者さんを断らない」「責任を持って初期治療する」「専門外の分野では専門医と協力して治療にあたる」という考え方に基づき、「患者さんその人の専門医」としての誇りを持つ医師だ。

　‐取り組みをどう発展させていくか。

　現在、１６人の医師を豊岡病院に集約し、総合診療システムの確立とともに医師の育成をしている。但馬で総合診療医による地域医療システムが機能することで、現在の日本の医療体制を変える可能性があることを実証し、県内各地域に輸出したい。
（2010年2月26日　神戸新聞）

細川裕平理事というかたは、ググってみると、心臓外科医として県立こども病院などでご活躍され、その後、兵庫県庁で健康局長や健康生活部長を歴任されており、臨床にも行政にも精通されているかたとお見受けします。そのかたの発言ですから、いわゆる自治体の首長や地方議員の選挙民向けの発言とは違い、本気の発言なんだろうな思うのですが、どうなんでしょうか。

上記の記事によると、
但馬で医者が求められる資質としては、

「人間性が豊か」
「医療技術が確か」
「勤勉」
「専門分野を持ち」
「患者さんを断らない」
「責任を持って初期治療する」
「専門外の分野では専門医と協力して治療にあたる」

が必要ということです。申し訳ないことに、私は但馬では医者を名乗る自信がありませんが、それよりも興味津々なのは、現在この理念に基づいて育成中の医師が１６人いることです。No trouble, No error, No claimな理想的な診療を実践されているのでしょうか。ついでにNo overtime payなのかも気になるところではあります。

「県内各地域に輸出したい。」とのことですから、いずれは量産された赤ひげ先生らが県内各所でご活躍されるのでしょう。兵庫県の医療の未来は明るいようですね。心からお慶び申し上げます。

※ゆ‐しゅつ【輸出】
〘名〙スル自国の産物•技術などを外国に向けて送り出すこと。特に、自国の商品を外国へ売ること。「電気製品を—する」「プラント—」↔輸入

2009年道内研修医マッチング結果など

2010-02-28T10:30:00.008+09:00

久しぶりの医療ネタと思ったら、5ヶ月も前の話題ですね。なんか、もう、やる気なさプンプンですみませんね。
臨床研修医マッチングは、昨年、一昨年もネタにしたので、なんか飽きてきて、放ったらかしにしてました。

グラフ１「道内研修医マッチングの推移」

上のは、大学病院と一般研修病院別に研修医数をグラフに表したものです。
深読みし過ぎかもとも思いますが、ここ３年の傾向が、以前と変わってきているような気がするんですよね。

どういうことかというと、2006年までは、研修医の総数は300を切らずおおむね横ばいで、ただし大学病院の研修医は減り続け、一般病院の研修医が増え続けるという感じでした。総数は同じで内訳が変わっているわけで、こういう数値から、報道メディアは「雑務が多い大学病院を避け、待遇が良い病院、臨床症例が豊富な病院を研修先に選んでいる」と喧伝してる訳です。

それが、2007〜2009年のマッチング結果では、総数が減り続けてます。それも大学病院はあまり減ってなくて、一般病院の研修医が減り続けてます。どういうことでしょうか。

もう一つ不思議だと思うことがあります。

グラフ２「人口規模別に見たマッチング数の推移」

これは、都市部と地方で分けて研修医数をグラフにしたものです。「研修医が都市の病院を選んで地方に行きたがらない。だから地域医療が崩壊が進んでいる。」というのは、よく報道メディアが主張するところではありますが、このグラフを見ると、この３年、都市部での減少幅のほうが多いんですよね。
付け加えると、大学病院は都市部に含まれてますが、そんなに減ってないので、減少は主に都市部の一般病院で起きているということになります。
最近の研修医は都会志向ではなくなった、とは思えないのですけどね。

まあ、あれこれ悩むような理由ではなくて、ぶっちゃけ「北海道での研修が嫌気されてる」だけなんじゃないかという気もします。

（注）ところで、上のグラフで都市部と地方の区別ですが、ここでは人口10万人以上と未満で勝手に定義してます。というのは、医療問題で使われる「地方」とか「都市部」という用語の定義を探しても見つからないのですよね。定義がなければ、そもそも、「地方」の医師不足問題だとか、「医師の偏在」とか「都市と地方の医師の適正配置が」も議論のしようがないはずなので、当然あるべきなのですが、見つかりません。きっと私の探し方が悪いんでしょう。

これも勝手な憶測の域で根拠は全くないのですが、研修医の得る情報の質が変化しているのかも知れません。
臨床研修制度が始まって最初の数年は、あまり情報がなかったと想像できます。同じ道を先に通った者がいないのですから当然で、得られる情報も、同時期の他の研修病院の待遇とか研修内容などといった情報が主だったと思います。
しかし、今は、後期研修中の医師や、さらには研修医を指導する立場になっている医師もいます。その頃になると、己が受けた初期研修を振り返って再評価することが可能なわけで、別に医療に限ったことではありませんが、当時は分からなかったが、後になって教えられたことの重要さに気づくことはよくあることです。もちろんその逆もあるわけですが。その際の評価は、研修真っ最中だったときの評価とはおのずと異なるだろうと思うわけです。

「給料に釣られてここを選んだら、4年後にきっと後悔するよ〜」なんて先輩研修医からのメールが飛び交ってるのかなあ、なんて、あまり想像したくないですけどね。

ま、あくまで根拠のない妄想の類ですが。

そういえば、今回の研修医マッチングでは、地域医療を支えるとかで、都市部の研修医定員数を減らして、地方を増やすという調整が成されたそうですが、北海道に関して言えば、都市部も地方も減ったので全然効果無かったですね。

実はかねがね不思議だと思っているのですが、どうして、地方の病院の研修医を増やすことが、地域医療の崩壊を防ぐとことと結びつくんでしょう？？
医療に必要なのは、臨床医として自立し、己の能力と責任で診療を行える医師です。それは少なくとも初期研修を終えた後の医師であって、これから研修を受ける医師では無いはずだと思うわけです。
「いやいや、研修医を増やせば中堅医の雑務を回せるので、中堅医の負担も減るし、研修医を増やすことは正しい」という意見もあるかもしれませんが、ちょっとどうでしょう。
研修医が増えれば、中堅医は、研修医の指導の負担が増えます。楽になりません。雑務と言っても、診断書やレセプトチェックのやり方をまず覚えてもらわないとなりませんが、多分教えるのは中堅医の仕事でしょう。楽になりません。
また、研修医にしても、雑務ばかりでろくな研修を受けられないとなれば、来るはずがありません。
研修医の定員数をちょこっと操作してお茶を濁す行政の姿勢を見ると、「ああ、彼らには、医師の頭数さえ揃えば、熟練の中堅医も新人研修医も同じなんだなあ」とつい悲しくなります。

というわけで私としては、研修医の研修終了後の動向が気になるのですが、そういった資料がなぜか乏しいんですね。医師の「地域的な偏在」とか「診療科ごとの偏在」が問題になっているのに、その叩き台になる資料が見つからないというのも不思議な話ではありますが。
ただ、全くない訳でもなく、昨年11月に北海道医療新聞にこういう記事が載ってました。

道内で採用された臨床研修終了者　本年度は５人増え242人

　臨床研修を二十一年三月に終え、四月一日から道内で採用された修了者数は、医育大学が百五十九人、臨床研修病院が八十三人で、合計は前年度比五人増の二百四十二人になったことが道のまとめで分かった。研修病院は十六増えたものの、医育大学は十一人減と十九年度から減少が続いている。

　（中略）

　道内全体の近年の採用者数は十八年度二百八十八人、十九年度二百七十二人、二十年度二百三十七人で、減少に多少は歯止めがかかった。
　しかし、医育大学だけみると、十八年度の二百十五人から二十一年度は百五十九人と、五十六人減少している。
（2009年11月20日　北海道医療新聞）

これから数値をグラフ化してみるとこうなります。

グラフ３「臨床研修終了者の採用者数の推移」

あー、減ってますねえ。特に大学病院の減少が止まりません。５人増えたと喜んでる場合じゃ無い気がするんですが、心配し過ぎでしょうか。
研修修了者のほとんどは、初期研修を終えて己の専門分野を決めた医師達で、早ければ数年後には中堅医として、実際の医療を支える中心的役割を担うことになります。その医師達が減っているのいうのは相当に深刻な話だと思うのですが、何故かあまり議論になりませんね。冗談抜きに、５〜10年後に手術が半年待ちなんてことにならないとよいのですが。

おまけです。
グラフ１で、大学病院の研修医数はあまり変わってないと言いましたが、実は中身には変化があります。

下のグラフは、道内３大学病院の北海道大学病院、札幌医科大学附属病院、旭川医科大学病院別に研修医マッチング数をグラフ化したものです。

北海道大学病院の減少がスゴいんですが、どうしたことでしょう。115人から36人と、往時の３割まで減ってしまってます。どうしたわけでもなくて、これが本来の実力だと言われれば返す言葉もないのですけどね。
ただ、忙しくなる一方だろう大学病院の医師の様を想像すると、胸が苦しくなります。どうか死なないでくださいね。

道立紋別病院　救急撤退（10）

2009-09-25T20:11:00.005+09:00

最近の道立紋別病院の報道をまとめてみました。来春に広域医療連合への移管が予定されていますが、雲行きが怪しいようです。

道、赤字補てんは８年　５市町村反発　再考要請へ

【紋別】道立紋別病院を紋別市など網走管内５市町村へ来年４月に移管するための協議会で、地元側が示した移管条件に対する道の回答内容が21日、分かった。焦点となっていた赤字補てんの機関などで地元の要望を満たしておらず、紋別市の宮川良一市長ら５市町村長は21日、対応を協議。回答を不服とし、道に再考を求めることで一致した。

　道の回答によると、赤字補てんは地元が新病院完成後10年間を求めていたが、移管後８年間とした。新病院建設の全額道費負担については、道は一部にとどめる考えで、病床数も160床の要求に対して、100床程度とした。

　また、移管後の病院の位置付けについて、地元側は高度な２次医療を担う「地域医療センター病院」とすることを要望したが、道から明らかな回答はなかった。

　道立紋別病院の移管をめぐっては、道と５市町村が７月末までに基本合意を締結する予定だった。しかし、道が回答を先送りしていた。協議が難航していることから、来春の移管に向けた基本合意は厳しい状況となりつつある。
（2009年8月22日　北海道新聞）

どうやらこの記事によると、

10年間は道が赤字を全額負担せよ
病院は新築せよ。なお、建設費は全額道が負担せよ。
高度医療ができる病院にせよ。
病床数は160床

ということのようです。
２次医療施設にするにしては病床数160はいかにも中途半端で、赤字必須としか思えないのですが、赤字は道が負担しろという要求ですから、知ったこっちゃないんでしょうか。
（でも、仮に要求が満額通ったとして11年目からはどうするんでしょうか？）

で、満額回答しなかった道に対して、

道立紋別病院の移管、道の回答に、市長も議員も怒り心頭

　道立紋別病院を紋別市など西紋５市町村に来年４月から移管しようとする問題で、西紋側が道に要望した移管条件に対する道の回答内容が25日、紋別市議会の道立紋別病院に関する特別委員会（柴田央委員長）に報告された。道による赤字補填は、西紋側が求めていた「移管後10年間にわたり全額」ではなく「８年間にわたり一部」とするなど、西紋側の要望していた条件を大幅に下回る内容だった。これを受け西紋５市町村の首長は道に対して再検討を求めることも報告された。市議会特別委の委員からは「我々は道に馬鹿にされているのか」「怒り心頭の内容だ」など驚きと憤怒の声が一斉にあがった。
　鈴木敏弘委員は「あまりにも誠意のない回答。ムシロ旗を立ててでも道に乗りこむ気概がないとダメだ」と主張。宮川正己委員は「そもそも道立紋別を２次医療機関として再生させることを目的にしていたはず。１６０床から１００床に縮小されているが、これは２次医療といえるのか」と質問した。
　市側も「大変難しい問題だが、我々が現場の先生に聞いた範囲では１００床の規模（とそれに見合う医師数）では２次医療・２次救急は難しいと聞いている」と答えた。
　野村淳一委員は「ということは道は遠紋圏のなかでは遠軽厚生病院が完全な２次医療という考えか。紋別は１次医療に毛が生えた程度だけのものだとしか見えない。不愉快だ」と怒りを表した。
　市側も「我々も２次医療・２次救急が保たれないなら、地域自ら（病院経営を）やる必要はないと考えている。２次の確保が絶対条件として今後も道と交渉する」と決意をにじませた。
　宮川良一市長も発言し「私も非常に残念。道は地域医療をどう考えているのか。１００床という規模は全くナンセンス」と語気を強め、今後も強い態度で道と交渉する姿勢を見せた。
（2009年8月26日　北海民友新聞）

なかなかいい雰囲気が出てますね。ムシロ旗立てて一揆ですか。
委員の「遠軽厚生病院が完全な２次医療で、紋別は１次に毛が生えた程度」、「不愉快だ」発言なんかもいかにもな感じでいいですね。隣村と、どっちが立派な蔵を建てるかとか、メンツの張り合いではないと思うのですが。

こんな発言を聞いて、ここで医療を続けたいと思い続ける医療者がどれだけいるでしょうか。

で、市民の会が「黙ってられない」と行動に出ることを決めたそうです。

難航する道立紋別病院の移管協議〜市民の会「黙ってられない、行動の時だ」

　道立紋別病院の医療機能等の充実を求める紋別市民の会（会長＝知見喜美男紋別商工会議所会頭、市内22団体で構成）の幹事会が7日、紋別経済センターで開催され、難航している道立紋別病院の移管問題について、会として、市民的な運動を展開し道に対し早期の移管を訴えていくことを確認した。具体的な活動の方法は未定だが、署名活動も視野に入っている。
　西紋5市町村が道立紋別病院を道から移管を受け、来年4月から新しい病院として運営していく問題は、西紋5市町村側が移管にあたって道から支援を受けようとする条件と、これに対する道からの回答の中身が大きく食い違っていて、交渉は暗礁に乗り上げている。
　西紋5市町村側は道に対して13年間（移管を受けてから改築までの3年間＋新病院完成後10年間）の赤字の全額補填を求めていたのに対して、道側の回答は8年間（改築までの3年間＋改築後5年間）の赤字補填で、1年あたりの補填額に上限（4億4500万円）を設定した。
　また新病院の建築費について西紋側は全額道の負担で、病床数は160床と提案したのに対して、道側は100床程度で、建築費は上限を設けて補助する考えを示した。
　西紋側が求める高度な２次医療病院という位置付けについても、道は明確な文言を示していない。
　全体として、2次医療機能を想定した病院かどうかは不透明で、財政面でも地元に大きな負担を強いる内容になっている。8月25日に開催された市議会の特別委員会でも、内容の報告を受けた市議側から道に対する強い不満や怒りが噴出。宮川市長も「（道の回答は）非常に残念。ナンセンスだ」などと述べた。
　「市民の会」の幹事会には、市内の産業団体、町内会など市民各層の12団体から13人の代表が出席。
　市側からは医療確保対策室の姫田潤市室長ら7人が出席し、これまでの経緯や西紋の提案と道の回答との、乖離（かいり）の程度などを説明した。
　出席者側からは「道の回答は、地元の提案と乖離していることは分かったが、道が全部の提案を飲んでくれると本当に最初から考えていたのか。道の厳しい回答も見越して、次の手をあらかじめ考えておくのが、行政のプロではないか」と市側に対する厳しい声も出た。
（2009年9月9日　北海民友新聞）

どんな行動をされるのかなー、と思っていたのですが、先日の報道で行動内容が判明しました。

道立紋別病院問題、2次医療の確保求めて署名活動決定【紋別】

北海民友新聞　-　2009/09/14 12:32
　道立紋別病院の医療機能の充実を求める市民の会（会長＝知見喜美男紋別商工会議所会頭）は11日、紋別経済センターで正副会長会議を開催し、道立紋別病院について、2次医療機能と、圏域における救急の中心的な役割を果たすことを道に対して求める署名活動を行うことを正式に決めた。12日から順次市内各町内会長に署名用紙を配布し協力を求める。全市民を対象にし最低でも1万5000人程度の署名を集めたい考え。

　7日開催された同会の幹事会で、なんらかの行動を起こすことを決め、具体的な中身は、正副会長会議に一任されていた。

　署名の趣意書は、紋別市を含む西紋５市町村と北海道の間で行われている道立紋別病院の移管協議が難航している状況を挙げ「このままでは道立紋別病院の更なる医療機能の縮小による『地域医療の崩壊』が懸念」されることを強調。

　「北海道病院事業改革プラン」に示されている道立紋別病院の位置づけが「地域の医療需要に対応し得る２次医療機能の確保」「圏域における救急・災害医療の中心的な役割を果たす」ことであることを挙げ「このことに最大限の努力を強く求める」としている。さらに「西紋別地域にとって唯一の2次医療センター病院である道立紋別病院に必要な常勤医師の確保や医療機能・サービスの充実、また地域医療の抱える問題解決への支援などを北海道へ要請する」としている。

　署名は今月末までに取りまとめ、10月上旬に知見会長らが道を尋ね、道知事、道議会議長に署名を提出したい考え。

　署名の対象には年齢の制限などを設けていない。

　「市民の会」は商工会議所、農協、漁協、森林組合などの各産業界、文化、福祉、町内会の組織など22の団体で構成されているが、署名集めについては、ほぼ全市民を網羅している市町内会連絡協議会を中心的な窓口として進めていく。
（2009年9月14日　北海民友新聞）

アー、はいはい、署名ね。
まあ、年齢制限がないというのが目新しいかも。拇印でも構わなければ０歳から活動に参加できますね。

報道を介してしか状況が伺えないのですが、行政も、市民の会も「道」任せという姿勢がちらほらしてる感じがします。私の気のせいならいいのですけどね。

最後に、道立紋別病院とは直接関係はありませんが、明るいニュースなので載せておきます。

【キャンセル恐れず要請を】　ドクターヘリ導入を前に講演会

【紋別】道北ドクターヘリ運航調整研究会が主催する講演会が５日、紋別市文化会館で開かれた。旭川赤十字病院を基地病院として10月７日から遠紋管内を含む道北地域で運航が開始されるドクターヘリについて、専門の医師らが講演した。
　ドクターヘリは医師や看護士を乗せて救急現場に向かい、現場から病院に搬送するまでの間、救命措置を行うことができる「空飛ぶ救急室」。運航は日中に限られているが、１００キロ圏内を30分で搬送が可能。道北地域では縦３００キロ、横２００キロほどの範囲で56市町村が対象となっている。
　講演では、２００２年から道央圏での運航を行っている手稲渓仁会病院救命救急センター長の高橋功医師が「従来のシステムでは救われなかった命が救えるようになる」と強調。「ヘリでの搬送結果、患者が軽症であっても容認される」とも語り、キャンセルを恐れず素早い出動要請が重要であるとした。
　また、旭川赤十字病院副院長の住田臣造医師は、年間の出動予想件数が３００件ほどになるとの見通しを示したほか、同病院で今年７月にドクターヘリによる初搬送を行った際の映像も公開した。
（2009年9月9日　オホーツクオンライン）

不要不急の救急外来受診や救急車の利用を控えるように、自治体や医師会などが広報活動に努めている昨今、なんとも頼もしいお言葉ではありませんか。

後期高齢者医療制度とかメタボ健診とか

2009-09-23T21:49:00.004+09:00

いきなりですが、

「高齢者の医療の確保に関する法律施行令」
（政令第318号　平成19年10月19日公布）
という政令があります。
（厚労省のHPのここからリンクをたどれます。）

名前から察しがつくかもしれませんが、後期高齢者医療制度のための政令です。

で、その冒頭部分には

第１章　特定健康診査
第２章　後期高齢者医療制度
とあります。

「特定健康診査」よりは、通称の「メタボ健診」のほうが通りがいいでしょうか。

メタボ健診は、未病に努めて医療費削減というのは建前で、本音のところは、高齢者医療費を健保（＝現役世代の保険料）からもっと取り立てることが目的です。
メタボ健診／指導の結果が目標値まで達しないと、ペナルティとして後期高齢者医療制度への拠出金が割り増しになるという制度になっていて、しかも、その目標値は厚労省が自在に設定できます。

いわば表裏一体な制度ですが、政令まで一緒だとは、先日知人に教わるまで知りませんでした。

政権が替わって、公約通りに後期高齢者医療制度が廃止されるのか気になるところですが、もしこの政令が廃止されるなら、一連託生でメタボ健診も廃止されるかも。

別の政令でメタボ健診を継続する可能性もありますが、前期高齢者医療費に後期高齢者医療費、さらにメタボ健診費用と増す一方の負担に耐えかねて解散する健保組合がすでに出ています。
強欲な粉ひき屋が、もっと稼ごうとロバを鞭で打ちすぎて死なせてしまい、結局、自分が臼を回す結果になったとかいう寓話があったような気がしますが、そんなことを思い出しました。

いや、単にそれだけの話です。つまんなくてすみません。

自分で自分を補めてあげてね

2009-09-15T09:03:00.004+09:00

産科・救急医確保へ７３００万円　道補正５７病院に手当補助

　医師不足や過重労働が問題となっている産科医や救急医の待遇改善に向け、道は道内の病院に対して医師への手当などを補助する事業を始める。15日開会の定例道議会に提出する補正予算案に約7300万円を計上。延べ57病院が補助を活用する予定で、将来的な医師数増に結びつくか注目される。

　補正予算案に盛り込まれるのは、①産科医確保支援（約4200万円）②救急勤務医支援（約2200万円）③女性医師就労環境改善緊急対策事業（約900万円）−の３事業。敬遠されがちな分野の医師を増やすことを目的に国が本年度予算に盛り込み、都道府県などに事業化を要請していた。

　産科医確保では、1分娩につき医師に1万円を支給。さらに産科研修医には月5万円を補助する。道の事前調査によると、分娩手当では道内35病院、研修医への補助では4病院が、それぞれ制度利用の意向を示している。

　また、救急勤務医手当では、救急救命センターなどの勤務医に休日・夜間の手当として1日最大約1万8千円が支給される。これは13病院が活用する見通し。女性医師対策では、子育てなどによる離職を防ぐため、短時間勤務などの制度を導入した病院に補助金が支給され、5病院が活用予定となっている。

　道内では2006年までの10年間で、医師総数は1300人増えて1万1579人となったが、産科医は80人減の359人。拘束時間の長さや訴訟リスクの高まりから産科離れは顕著になっている。
　また救急医も、不規則な激務が敬遠され、確保が難しくなっているのが現状。医師不足の中、女性医師の離職をどう減らすかも大きな課題となっている。

　ただ、今回の事業では、支給される手当や補助金のうち、2分の1から3分の1は国の予算で賄われるが、これを除いた分は、道が財政難により独自補助を断念したため、制度を活用する病院側が負担しなければならない。

　例えば、分娩手当の1万円は3分の1が国の補助で、残り6千円余りは病院負担となる。「経営が苦しい中、負担が重い」（道央の自治体病院）との声も多く、制度を導入するのは道内で分娩を扱う113施設の約3割にとどまる見通し。

　道は、病院側の負担を軽減する独自補助については「負担は厳しい」とする一方、「制度の充実と拡大には最大限の努力を続ける」としている。
（2009年9月14日　北海道新聞）

記事中の丸数字部分は、PCによっては文字化けしているかもしれません。

先頃北海道新聞のHPがリニューアルされましたが、ネットでは記事のキモのところが省略されるようになってしまったのは残念。というわけで、紙面から起こしてみました。

7300万円で産科・救急問題、女医支援に足りるのか（んな訳ないでしょう）とか、休日・夜間手当以前に、当直扱いぢゃなくて時間外勤務扱いしているの？とか、いろいろ疑問は湧きますが、いちばん~~オモシロイ~~重要なのは、ココでしょうか。

補助金の半分以上は病院側の自腹。

やっぱり、ここは笑うところなんでしょう。いや、笑うしかないというか。
初めから、補助金3500万円と言えばいいのに、そう言わないところが行政らしいというか。

最後のほうの道のコメントもいかにもでわかりやすいし。

士別市が見舞金

2009-09-13T08:23:00.007+09:00

皆さんの記憶も薄れているかもしれませんが、６年前、ある道北の市立病院勤務医が過労死するという痛ましい出来事がありました。

昨年になって、ようやく公務災害と認定されましたが、認定まで何年もかかったのは、判定に必要な資料が「士別市立病院に時間外勤務の記録がない」だったからです。

その続報が、今朝の北海道新聞に載っていました。

医師過労死に7000万円　士別市が遺族に見舞金

【士別】士別市は、市立士別総合部病院（現士別市立病院）から民間病院へ転勤直後に突然死し、過労による公務災害と認定された小児科医の男＝当時(31)＝の遺族に対し、見舞金7000万円を支払う方針を決めた。18日開会の臨時市議会に議案を提案する。

　地方公務員災害補償基金道支部が08年に医師の突然死を公務災害と認定したことなどから、遺族は今年3月、市が安全配慮義務に違反したと損害賠償を請求。市は「早期解決が望ましい」として、見舞金を支払うことにした。

　医師は02年10月から市立病院に勤務し、03年10月、上川管内の民間病院に移って6日目に死亡。

　当時、市立病院の小児科医は定員５人に対し３人だけで、月１００時間超の時間外労働が続いていた。

　遺族の代理人の高崎暢弁護士は「市が違反を認めたと認識する。過重労働が続くすべての医療現場への警鐘になる」としている。
（2009年9月13日　北海道新聞）

「見舞金」なんて体の良い言いかたをしていますが、実質、和解金・示談金の類ですね。

これまでの経緯は、以前のエントリー「ある勤務医の過労死　ようやく公務災害認定へ」にまとめていますが、時系列を書き出すとこうなります。

2002年4月　市立士別病院に臨時職員として勤務
2003年8月　市立士別病院に正職員として勤務
2003年10月　富良野協会病院勤務
2003年10月　心疾患により突然死
2004年11月　労災申請
2004年12月　公務災害申請
2006年12月　公務災害不支給決定
2007年1月　労災認定
2007年1月　公務災害審査請求
2008年6月　公務災害認定

労災は、申請から２年２ヶ月で認定されています（これが長いか短いかは議論があるかもしれません）が、公務災害申請は、一度却下されています。

却下の理由は、前エントリーでの引用記事から抜粋すると、

「資料不足などを理由に却下」
時間外勤務の時間やオンコールの呼び出し状況についても、「記録がないため不明」
「士別市立病院に時間外勤務の記録がない」
病院側は、「オンコールの回数は月に5回程度で、1回当たりの所要時間は平均20分」と説明

などのようです。
一方で、労働局も、同じ資料を基に検討したはずですが、

「労災保険の対象外の公立病院正職員だった二カ月を除く期間で、過重負荷の労働があったと判断した」

とあり、正反対の結論が出ています。
で、審査請求の後、昨年になってやっと公務災害も認定された訳ですね。

ご遺族のかたは、大事な家族を失うという悲しみを乗り越えるのだけでも大変だろうに、加えて、何年も公務災害認定のため戦ってきました。私には想像するしかできませんが、これまでの心身の負担は相当なものだと思います。
ですから、ご遺族が、示談に応じられる気があるのであれば、それで負担が減るのなら、それは構わないと思います。

ただ、士別市は、正式な総括をすべきですね。私の知る限り、これまで、市のHPにも報道メディアを通じても、この過労死についての正式なコメントは無いと思います。
医師が過労死に至った経緯、その原因・問題点、その後の対策を明らかにしてこそ、教訓として、これからに活かされると思うのです。

これ、特別なことを言っているのではなくて、当たり前のことです。医療事故があればその原因究明と再発予防の対策を講じられますし、その情報は（匿名化された上で）公開・共有化され、そのことでさらに再発予防に活かされます。

士別市が勤務医を過労死に至らしめるまで職場環境を放置していたのは許されないことですが、起こってしまった今、せめて、「間違いから学ぶ」という姿勢は示すべきでしょう。

＜余談その１＞
先日、東京都内の病院に勤務している知人を訪ねたのですが、タイムカードが支給されてました。どの程度有効かはわかりませんが無いよりはましと思います。まあ、把握していても「名ばかり管理職」扱いで時間外は算定されないのかもしれませんが。

＜余談その２＞
上記の通り、士別市行政の対応に批判的な私ですが、士別市自体は住みよい処のようです。

あの人は今こうしている　超人気女優だった和泉雅子さん
（2009年9月4日　livedoorニュース）から

●「『アルプスの少女ハイジ』みたいな生活を楽しんでいます」

「北海道の士別市ってご存じですか？　旭川から６０キロぐらい北のちっちゃな町なんですが、自動車メーカーやヤマハ・スノーモービルのテストコースがありましてね。１３年前、そこに山荘を建て、今では年に３、４回通い、合わせて半年ほど暮らしてるんです。６月から９月半ばまでは避暑を兼ねて、ほとんどあっち。この時季、東京にいるのは講演とか舞台とか、よほどの用事があるときだけです」

　東京・銀座は三原橋近くの自社ビル８階にある個人事務所で会った和泉さん、まずはこう言った。４代続く江戸っ子の和泉さんの実家はかつて、この場所で寿司割烹を営んでいた。

「敷地は４５００坪あって、山荘は赤い屋根の木造２階建て。キツネにウサギ、鹿もよく遊びに来てくれて、『アルプスの少女ハイジ』みたいな生活を楽しんでます。あと、士別の方たちはすごく優しいんです。向こうに帰って、“ただいまぁ”って知り合いに電話すると、日常生活に必要なものは全部持って来てくれるし、クルマがなくても、誰かがアッシー君を買って出てくれる。銀座生まれの銀座育ちだけど、ホッとできるのは士別ですね」

医者としてでなければ、いい処なんでしょうねえ。

ある診療制限報道から

2009-09-10T07:09:00.007+09:00

どこそこの病院の△■先生が辞めたとか、○×科がやばそうだとか、あまりにありふれた情景になってしまって、最近はどーでもいーやという気持ちです。
こういう記事も、そのうち当たり前すぎて記事にならなくなるのかもしれません。

愛知県内の20.8％の病院が医師不足のため診療制限

　愛知県内で医師不足のため診療制限をしている病院が今年６月末で69病院・20.8％あることが分かった。このうち特に影響の大きい診療制限を行っている病院は40病院で、その内訳は「診療科の全面休止」17病院、「入院診療の休止」15病院、「分娩対応の休止」10病院、「時間外救急患者受入制限」15 病院となっている。調査は県内の全332病院を対象に実施し、全病院が回答した。当該診療科を標榜する病院総数に対する割合で診療制限している病院数をみると、産婦人科24.6％、小児科12.0％、精神科11.9％―などの順で診療制限の割合が高かった。
(2009年9月9日　医療タイムス社)

愛知県の公式発表はこちらです。

「医師不足のため診療制限している病院について」（愛知県　平成21年9月2日水曜日発表）

資料「医師不足のため診療制限している病院(平成21年6月末)」（PDFファイル）

で、表の一部を、少し見やすくしてたのがこれです。

診療制限をかけている病院数やパーセンテージに目がいきますが、分母の数（当該診療科を標榜する病院数）にも注目したいところです。
ということで、分母の病院数を表にしてみたのがこれ。

この発表資料では、診療科の全面休止は、診療科の廃止ではなく、診療制限をしている病院としてカウントされています。
ということは、この分母の病院数の減少分は、診療科の休止ではなく、今後の再開予定のない完全な廃止・撤退の可能性が高いと思われます。
しかも、前年のデータは「平成20年度」、平成20年4月から平成21年3月末までの数値ですが、平成21年のほうは、6月末時点の数値です。1年どころか、ひょっとして数ヶ月した経っていないのかもしれません。

そう考えてみれば、結構すごい結果なのかもしれません。

ありふれたなんて言ってすみませんでした。

オンラインレセ請求義務化撤回訴訟　始まります

2009-09-07T22:09:00.004+09:00

「診療報酬オンライン請求義務化撤回訴訟」、９日に横浜地裁で開始だそうです。まだ始まってなかったんですね。

診療報酬オンライン請求義務化　初期投資に数百万円
　　横浜地裁で９日から撤回訴訟
　　道内の開業医　負担重く「廃業」も

　道内の4人を含む全国の医師が国を訴えた「診療報酬オンライン請求義務化撤回訴訟」が９日、横浜地裁で始まる。国は全医療機関に、専用のコンピューター網による診療報酬明細書(レセプト)の提出を2010年度までに義務化することを決めているが、医師側は数百万円に及ぶ初期投資の大ききから猛反発。道内開業医の１，２割が廃業するとの調査もあり、患者らへの影響を懸念する声も広がっている。

　「国は医療崩壊を問題視しながら、医師不足に拍車をかける義務化を進めている。こんな『愚作』はない」。横浜訴訟原告団に加わる札幌市の６０代の男性開業医は、思いのためを吐きだした。
　問題の訴訟は、神奈川県内の医師ら全国の１７５０人が横浜地裁に提訴。９日に第１回口頭弁論が行われる。大阪地裁でも、４５０人が参加する同様の訴訟の審理が進んでいる。

■１１年度までに
　医師たちが問題視するレセプトのオンライン請求義務化は、小泉政権が進めた「構造改革」の目玉の一つ。08年度に導入が始まり、11年度の完全実施が決定済みだ。国は、請求を処理する機関の業務効率化などコスト低減が図られるとし、不正請求の発見や診療情報の活用なども視野に入れる。
　総合病院などでは導入が進んでいるが、開業医は手書きやレセプト作成用コンピューター（レセコン）で打ち出した紙での請求がなお主流。全国の開業医のオンライン化率は７月末現在、8.5％にとどまっている。
　今夏、オンライン対応のレセコンを導入した札幌市内の50代の開業医は「コンピューターや専用ソフトの購入費などに400万円かかっている。今度、診療報酬改訂時にも十数万円必要で、高齢の開業医には厳しい。医師の廃業は患者の切り捨て、他の医療機関に負担を回すことにつながる」と指摘する。
　道保険医会（会員約3600人）のアンケートでは回答350件のうち、18.3％が「義務化されれば開業医を辞める」と回答。
　道医師会（同8440人）の調査でも、1600件のうち150件（9.4％）が「廃業を検討」などと答えた。

■減る医療収入
　原告団の男性開業医も「引退」が頭をよぎる。
　二十数年前の開業時は相当余裕があったが、国の低医療費政策などの影響で、医療収入は最盛期の半分以下。ここ数年は、医療機器のローンに追われて赤字続きという。
　衆院選で圧勝した民主党は、公約で義務化に反対。情報技術（IT）化が困難な医療機関に配慮する「原則化」を打ち出しているが、今後の行方は不透明だ。
（2009年9月7日　北海道新聞）

記事中にある「オンライン請求に対応するための初期費用が400万円」というのが、診療所クラスの標準的な額なのか判断できる根拠がないのですが、ここでは、そう仮定して話を進めます。

最近の病院数、診療所数がどれくらいかというと、以前のエントリーの流用ですみませんが、厚労省の公開資料では、こうなっています。

診療所数は、今年の1月時点で99,497。まあ、10万くらいです。

で、上記の記事には「全国の開業医のオンライン化率は７月末現在、8.5％」とあります。
オンライン請求に未対応の開業医が91.5%いるということです。
開業医＝診療所ではありませんが、まあ大体同じとすると（異論のある方にはすみませんが）、
10万 x 91.5% ＝9万1500
　
9万近くもの診療所が、オンライン請求未対応ということです。

１診療所あたり400万円の出費とすると、

400万円 x 9万　＝　3,600億円

すごい額です。かなり大雑把ではありますが。

上記の記事では、オンライン化の利点として

請求を処理する機関の業務効率化などコスト低減
不正請求の発見
診療情報の活用

を挙げていますが、
その主たる受益者は、想像するにそれぞれ

＝＞請求を処理する機関
＝＞医療費負担者（医療保険機関、健保組合、患者など）
＝＞厚労省、医療政策や医療経済の研究者、医療保険会社など

と思います。オンライン化費用負担者である診療所のメリットというのは想像力が乏しくて思いつきません。
費用負担層と受益層が一致せず、しかも負担金が巨額過ぎるのでは、負担層の理解が得られにくいと思うのですが、どうでしょう。ま、だから訴訟になっているのでしょうけど。

Snow Leopard・その３（追記）

2009-08-31T21:04:00.002+09:00

29日のSnow Leopardインストール顛末の追記です。

内蔵ドライブでインストールできないのは後々不便なので、今日、ショップへ相談に行ってきました。

「インストール途中でディスクが読めなくなって、作業が中断するのですが」と話すと、やっぱりかなり同様の件があるようで、なにも質問されることなく、即交換となりました。

ただ、交換時に「これも初期ロット品なので不具合がでるかもしれません。その際はまた交換に応じますので」と言われたのでちょっと不安。
包装を破って製造番号をチェックするとこまではしてくれない、というか、まだ該当製品の範囲が絞り込めてないのかもしれません。

新しいディスクの製造番号は、“2Z691-6428-A”。前のと同じです。
なお、これはディスクの印刷面の番号なのですが、ディスクの記録面の内周側にも印字があり、これには、
MEDIAGATE 2Z693-6990-A RECORDED IN SINGAPORE L0 (B09 000124)
MEDIAGATE 2Z693-6990-A RECORDED IN SINGAPORE L1 (B09 000125)
とあります。これも前のも交換品も同じ。結局、全く同じロット品と交換になったようです。
・・・激しく不安。

で、不安で一杯な気持ちで、交換したディスクでインストールしてみました。マシン環境は前回と同じ。テスト用に別のHDに新しくLeoapard入れて試してみたんですが、あれ、今度はあっさり成功しました。

やはり、初期ロットのディスクの品質に問題があるように思えます。製造ラインに、よほど古い設備を使ったのでしょうか？　Snow Leopardの価格は、これまでのバージョンのパッケージに比べ格段に廉価ですから、コスト圧縮のために何かあったとしても不思議は無い気もします。

幸いにも交換品は大丈夫でしたが、あたりはずれがありそうなので、早く問題を修正した次ロット品を店頭に回してほしいものです。

中央公論九月号の医療特集から

2009-08-30T13:34:00.007+09:00

最近はほぼ毎月どこかしらの雑誌で医療崩壊特集がある感じで、すっかり定番テーマになっているようです。

で、中央公論九月号は、医療特集（というか医療崩壊特集）でした。
その中の、竹中平蔵・慶應義塾大学教授と山口次郎・北海道大学大学院教授の対談が面白いので、一部引用します。
両者の考え方がハッキリしていてわかりやすいです。両者の要点になりそうなところを抜粋したつもりですが、わかりにくければすみません。

「徹底討論　市場か、政府か、今こそ選択の時」
竹中平蔵・慶應義塾大学教授　Ｘ　山口次郎・北海道大学大学院教授

竹中　「お金を払えれば高度な医療を受けられる」という選択肢があってもいいはずです

山口　「命を金で買う社会」など認められません。国民全員で基礎医療を支えるべきです

まず、自由診療・混合診療についての両者の考え方の部分。

竹中　保険の利く基本的な医療と保険の利かない高度な医療を両立させる混合医療を導入して、「私は五〇〇万円払ってもいいから、高度な医療を受けたい」という人には、保険を適用させずに五〇〇万円払ってもらえばいい。実際、お金を持っている人が相応の負担をするシステムにすれば、年間二二〇〇億円どころか数兆円単位で社会保障費を減らせますよ。そういう工夫をしないで消費税を上げるというのは、おかしいでしょう。

山口　混合医療を導入して医療費を節約するというのは、賛成しかねます。医療を階層消費的なサービスの対象にするのは、すごく危険だと私は考えています。そうすると結局、お金のある人間は高度な医療を受けられるけれども、お金のない人間は高度な医療を受けられないということになる。極端に言えば、「金で命を買う社会」になる。そういう懸念を持つわけです。

竹中　医療はもっと幅広いものです。それを制度として強制的に横並びにしてしまうのはナンセンスです。
（中略）
私は、社会の中に選択肢を増やすことが何より重要だと思います。「医療にお金を使いたい」という人を、なぜ拒むのか私には分かりません。

医療も含む社会保障に市場原理を入れることに、肯定的な立場と否定的な立場がはっきりしてます。

山口　そもそも日本は世界最小の医療費で、世界最高の医療サービスを提供してきた実績があるわけです。つまり現場の人の頑張りによって何とか医療業務をこなしていたわけですね。そこへ社会の高齢化もあって医療の需要は増していたのに、増やすべき医療費を無理やり抑制したから、勤務医が過労状態になるといったしわ寄せが出た。
（中略）
先進国最低水準のこの医療支出を、せめてイギリス並みに増やす。まずはそこから始めるのが手順ではないでしょうか。

竹中　そのお金は誰が払うんですか。

山口　国民みんなででしょう。

竹中　なぜみんなで払う必要があるんですか。払いたい人に払ってもらえばいいじゃないですか。

竹中先生の意見は、公的な医療がカバーする部分は最低限にとどめ、個人の裁量で賄う部分を大きくすべきということのようで、まさしくアメリカ型の医療制度を目指した意見だと思います。支払い能力に応じて、受けられる医療の内容も変わる。医療費の出所が、健康保険や税金という公的なところから、個々人の財布に移るわけですね。
個人的には、「個人破産の理由のトップが高額な医療費」なんていう国はあまり好きではないんですが。

次も、社会保障費の負担についてのお二人の意見。

竹中　私だって所得の再分配も、福祉の充実も重要だと思います。「生活が第一」。そうでしょう。誰も否定しません。でも、「生活が第一」であるためには、企業を強くして、日本の経済を強くする必要がある。所得のないところで、社会保障の整備などできません。

山口　結局ここで意見が分かれると思いますが、小沢一郎さんの時代に民主党が政権展望を示す際、私は「賃金水準がかなり下がるという前提で、まともな生活ができる社会をどう作るか」ということを次の時代の政策構想の中心に据えるべきだとアドバイスしたわけです。例えば、昔は中流のサラリーマンが年収六〇〇万円だとすれば、今は四〇〇万円です。そうすると、子どもの教育や医療、あるいは老後の生活といった基本的なサービスを、個人の消費対象としてではなくて、社会的な供給システムとして強化していかない限り、まともな生活はできません。

竹中　うーん、社会的に面倒を見るということは、結局「他人に払わせる」ということですよね。

山口　もちろん全体として税負担を増やすことが前提になっています。

竹中　そうすると可処分所得がますます減るわけだから、ゼロサムですよね。

山口　いや。例えば、世界最大の政府のスウェーデンと世界最小のアメリカの家計支出を比べてみると、確かにスウェーデンは税金をたくさん払っているけれども、教育費や老後の備えとしての支出が極めて小さい。そういう社会的支出と税負担を合わせれば、だいたい家計の四割強になります。アメリカでは反対に税金は安いけれど、老後の備えもするので、社会的支出と税負担を合わせれば、やはり家計負担の四割ぐらいになる。

竹中　つまり同じでしょう。それを私はゼロサムと言っているんです。

まず経済を強くするのが優先で、医療とか社会保障とか教育なんかは、その後で論じるものだ、という意見は、多分、経済界一般の考えなのかなあ、と。
教育など人材育成に投資したり、社会保障を整えて生活の不安を軽減することで、競争力や社会の活気が出て、経済も強くなる、という考えは多分甘いのでしょうね。

で、結論らしき箇所。

山口　結局、医療や教育といった必須のサービスを市場を通して供給するアメリカ型の国にするのか、それとも、社会サービスを公的に供給するスウェーデン型の国を選ぶのか、選択しなくてはいけないということですね。

竹中　そういうことです。そこまで行き着いて議論して欲しいんですよ。そこまで行き着けば、あとは価値観の問題で、どちらがいいか悪いかではなくなりますからね。

社会保障制度が対極的な国として、アメリカとスウェーデンが引き合いに出されていました。
どちらも、それぞれの国が実施している制度で、たしかに良い悪いではありません。それぞれ長所短所がある、という言い方のほうが適切で、それを勘案して日本の社会保障制度に活かしてい欲しいなと願います。

個人的には、アメリカ型よりスウェーデン型が好ましいのですが、「命の値段が高すぎる！」（永田宏著　ちくま新書）では、日本の財政状況や高齢化などから、日本では、もう「高福祉・高負担」は無理だと言ってます。
今の日本が選べるのは、「最低福祉・低負担」、「低福祉・中負担」、「中福祉・高負担」、「高福祉・超高負担」のどれかだと。

そうすると、なし崩し的にアメリカ型になって行くんでしょうか。全体の崩壊を避けるために、一部の層の切り捨てが行われるんでしょうか。

そういう世界、「（医療費を）払いたい人が払えばよい」という世界で暮らすのは、私には相当ストレスになりそうな気がします。だって、払いたいというときに払えるだけの財力がないと医療を満足に受けられないかもしれないから。
もし「払いたくても払えない＝医療を受けられない」立場になったらどうしよう、なんて怯えながら、そうならないように懸命に働かないといけない社会。そもそも、幸いに医療費をまかなえるだけの所得があったとしても、こういうストレスを抱えた暮らしが平和で幸せな生活と言えるのか、私には確信が持てません。

で、今日は投票日でしたね。皆さん行かれましたか。
日本の社会保障はどっちに転ぶんでしょうか。

コンビニ受診ＯＫですか？〜27日の厚労相会見〜

2009-08-30T10:16:00.006+09:00

ブログ「新小児科医のつぶやき」、「勤務医　開業つれづれ日記」にすでに詳報がありますが、8月27日に、桝添厚労相の「新型インフルエンザの本格的な流行への対応について」というの記者会見がありました。上記ブログから、会見の資料やYouTube動画へのリンクも張られてます。
で、見たんですが、なかなか凄いことを言っているなあ、と。
ニュースソースとしては、CBニュースが一番まとまってますが、他の報道メディアは何故かスルーに近いですね。

舛添厚労相「夜間診療時間の延長」要請へ

　舛添要一厚生労働相は8月27日の記者会見で、新型インフルエンザの大規模な流行に備えた医療体制の確保のため、夜間診療時間の延長や、入院定員を超過した場合の取り扱いの明確化などを、各都道府県や関係団体に近く要請する意向を示した。

　舛添厚労相は、各都道府県に対して財政支援や、罹患率や重症化率などを示した「新型インフルエンザの流行シナリオ」の提供などを行う意向を示した。また、▽ 夜間診療時間の延長など外来医療の確保▽一般病床などへの入院や定員超過の取り扱いの明確化など入院医療の確保▽各都道府県における状況把握▽院内感染対策の徹底や症例集の配布など医療機関に対する情報提供▽基礎疾患を有する人などに対する情報提供—などを行うよう、各都道府県や関係団体などに近く要請するとした。これに関しては、「外来医療体制の状況」「入院診療を行う医療機関の病床数と稼働状況」「人工呼吸器の保有台数と稼働状況」「透析患者、小児、妊婦らの重症者の搬送・受け入れ体制」について状況確認を行っていることを明らかにし、「医師が働きやすいようにするのが先決。足りないところには手当てをしたい」と述べた。
（2009年8月27日　CBニュースから一部引用）

個人的に一番ひっかかったのは、「夜間診療時間の延長」。
会見動画と資料を見ると、まず現在の沖縄での状況を

現状：数多くのインフルエンザの患者が医療機関に来院し、救急病院を中心に年末年始のような忙しさが継続。特に休日・夜間は救急病院に患者が集中。

　　　　↓

対策：医師会所属の医療機関に、休日・時間外診療を依頼済み。

と述べています。
それを踏まえて、全国で起こるだろう大流行に対して、

「外来医療の確保(夜間診療時間の延長など)」

を要請するようです。

重症例に対応できる基幹病院クラスだけでなく、市中の中小規模の一般病院・診療所も夜間診療を延長せよ、という意図だろうと思います。

医療側の人的リソースや、コストの問題はどーすんだとかもありますが、なによりも、受診者となる側へ適切な夜間外来利用のメッセージを同時に出さなかったのはまずいなあ、と思います。

厚労相は、インフル患者に対応するために診療時間を延長せよと仰せですが、インフル患者以外は夜間に受診しないと思っておられるのでしょうか。それくらいは言わなくてもわきまえるはず、と？

んなわきゃ無いでしょう。外来が夜も開いていれば使うでしょう。風邪でも心配だったら受診しようかな、とかは普通に考えるでしょうし、中には、「夜も開いてるなら、仕事が終わってから行こう。」なんてひともいたりするかもしれません。受診者に占める割合が低くても、受診者数が多ければ無視できない数になりますし、なにより、数が少なくても医療者側の気力をゴソっと削いでいきます。

私には、「国民の皆さん、コンビニ受診ＯＫです」とも聞こえました。ご本人はそんな気で仰ってるのではないのかもしれませんが、正直ゾっとしました。

しかも、季節性インフルと異なり、夏でも流行、これから大流行、という豚インフルですから、「年中、夜間診療延長」という異常事態になりかねません。過労により医療施設のドミノ倒しが起きないといいんですが。

「入院定員を超過した場合の取り扱い」というのも問題ですね。
28日のCBニュース「新型」超過入院の診療報酬上の取り扱いで事務連絡—厚労省」によると、厚労省が定員超過の入院の診療報酬算定について、見解を出したようです。

これによると、

「病室に収容できれば、定員オーバーでも入院基本料算定ＯＫだけど、廊下や処置室に収容した場合は、算定不可」だそうです。

この「入院基本料」ですが、これは患者数に対する看護職員数に応じて点数が違います。看護職員数が多いほど、手厚い看護ができるということで入院基本料も高く設定されており、厚労省が7:1看護に高い点数を付けたため全国で看護師争奪戦が繰り広げられ、地方で看護師不足＝＞病棟縮小が生じたのは記憶に新しいところです。
入院が超過し患者あたりの看護職員数が減り、せっかく達成した7:1を切って入院基本料が減額されては大変です。これについては、

「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」のただし書きに定めた通り、「暦月で1か月を超えない期間の1割以内の一時的な変動」の範囲内なら算定できるとした。

だそうで
でも、1ヶ月でインフル流行が収まるとは思えませんから、結局減額されるケースが出てくるでしょうね。

また、重症感染者を感染症病床の定員を超えて入院させる（そんなことが可能とはなかなか想像できないのですが）ケースについては、

医療法施行規則10条に記載された臨時応急の場合に該当すると指摘。しかし、定員超過入院は「緊急時の一時的なものに限る」としており、常態化する場合は医療法上の感染症病床の増床手続きを行う必要があるとした。

だそうなので、場合によっては、増床のための申請手続きや病室の改修コストがかかりそうです。

なんだか、診療時間を延長して、入院定員を超過してまで患者を受け入れて、その結果、病院の収支は悪化、職員はクタクタという光景が目に浮かぶんですが。気のせいでしょうか。

あと、「インフル患者を入院超過して受け入れられるなら、他の病気の患者も受け入れろ。満床なんて理由は認めん。」とか、どっかの報道メディアとか言い出しそう。これも杞憂でしょうか。

Snow Leopard・その２（インストールの顛末）

2009-08-29T22:18:00.017+09:00

週末、Mac OSX 10.6 (Snow Leopard)をインストールしてみました。
あっさり簡単、とは行きませんでしたが、一応インストール終了しましたので、感想などを。
なお、あくまで自験例たった１例の話な上、まだ使い始めて数時間程度なので、たまたまの特殊ケースだったり、単なる勘違いの可能性もあります。ご了解ください。

インストール時の状況ですが、

実機：Mac Pro (early2008)
インストール時のOS：Max OSX 10.5.8（アップデータ全適用済）
ディスク：シングルユーザー用リテール品（￥3,300のやつ）
インストール方法：アップグレードインストール

という風です。
ディスクの製品番号は、2Z691-6428-Aでした。

インストール時のオプションはほとんど無く、デフォルトでRosetta(PowerPC Mac用のアプリを動かす仕掛け）がオフになっていたので、チェックを入れたくらいです。

で、順調に終わると思っていたのですが、甘かった。途中で「ディスクが読めない」と警告が表示され、インストール中断。ドライブは内蔵の純正ドライブなのに。

で、ググってみるとなんだか類似症例がいーっぱいで、その中に、外付けドライブで成功したという報告がありました。

そこで、手元にあったバッファロー製USBドライブ（ネットブック用に以前買ったもの）を繋いで再チャレンジしてみたら、今度は何事もなくインストールに成功。
アップル純正ドライブで失敗して、サポート外の他社製品でうまく行くなんて不思議です。
ドライブかディスクのどちらかに問題がありそうですが、個人的はディスクに問題があるように思えます。
DVDの製造工程なんて枯れて安定した技術だと思っていたのですが。

一旦インストールに成功すると、後は安定しています。
というか、前とどう変わったのか実はよくわかりません。いや、でもきっと良くなってるはず。きっと、これから徐々に体感していくんでしょう（と思いたい）。

ざっと使った感じでは、ほとんど不具合は感じません。
EPSONのスキャナや、ScanSnapというドキュメントスキャナを繋いでますが、どちらも問題なく使えてます。

アプリ関係でも、あくまで私の使っているのを数時間使った範囲でですが、intel Macでネイティヴで動くUniversalなアプリは問題ありません。ATOK2009、Office mac2008、Acrobat8、FireFox、ThunderBird、VMware Fusionとかです。perian1.1.4でのFlashムービー再生も大丈夫そう。

Rosettaで動作するPowePCアプリも意外に使えるものが多い感じです。PhotoshopElement4.0、AppleWorks6、Internet Explorer5.2は何ともない感じです。（そんなもんまだ使ってるのかとか言わないで下さい）
ただ、Office mac Xは落ちました。Leopardまでは不安定ながら動いてたんですが。

アップルのHPにもソフトの互換情報があります。参考までに。

PC系のレビューを読むと実はカーネルはデフォルトで32bitモードになっているとか（切り替えは可能だそうですが）。フル64bit対応を謳っていて、実は互換性のため32bitがデフォって、なんだかなあ。無理にアップグレードしなくても良かったんじゃないかという気がしなくもないです。
まあ、戻すのも面倒だし、不具合もなさそうなので、このままですが。
ただ、マシントラブルで、再インストールが必要になった時に、また内蔵ドライブでエラーになったらどうしようか悩みます。

ひとつ不満があるのは、プリンタ関連。
MacOSXには、Bonjourというネットワーク上の機器を自動で検出してくれるという非常に便利な機能があります。我が家のプリンタは、実売￥9800円という安物ですが、LAN接続の複合機です。おまけにドライバソフトもOSに組み込まれていたため、面倒な設定は一切なしで使えてました。
それが、Snow Leopardになったら検出しなくなってしまって。
結局、プリンタの追加設定で、プリンタのIPアドレスを直接入力して再登録すると使えるようになったんですが、なんか不便になりました。たまたま我が家だけのケースならいいんですが。

写真はスリープモード時のSnow Leopard

Snow Lopard

2009-08-28T00:10:00.001+09:00

今日は、Snow Leopard (MacOSX 10.6)の発売日。
ということで、円山動物園（札幌市）のユキヒョウの子の写真などを。

今日のエントリーは、全くの趣味ネタで、自分のPC環境について。役に立つ内容は無いので、予めお断りしておきます。

私のPCの用途の１つは、印刷物をPDF化して保存・閲覧することです。
４年前に、ScanSnapというドキュメントスキャナと24インチモニタ（WUXGA,1900 x 1200pixel）を買い込み、以来暇を見つけてはせっせと取り込んでいます。数枚の会議資料から500ページくらいの学会抄録集まで片っ端です。
なぜ24インチモニタかというと、A4用紙が見開き２枚で、ほぼ実寸大で表示できるから。

初期の出費はかかりましたが、その甲斐はあって、部屋に堆く積もった膨大な文書類（学会誌、職場で大量に発生する雑多な回覧・会議録、雑誌等）がサッパリと片付きスッキリしました。
取り込んだ文書数は3000を越えますが、それでも容量70GB程度。HDが1TB1万円で買えるこのご時世には、可愛いものです。

ただ、問題が１つ。PDF化した文書の表示が遅いこと。本当はページをめくるようにスムーズに表示して欲しいのに、引っかかるように表示が１テンポ遅れることがあります。本を読んでいるときに、ページが滑ってなかなかめくれずイライラする、あの感覚に近いかな。
PCは、Mac mini(intel Core2Duo 2.0GHz)というエントリー機ですが、CPUパワーは十分なはず。
HDの読み出しが遅いせいかなと思い、実測してみました。（Xbench1.3というMacOS用ベンチツール使用）

めちゃ遅かったです。
一番早かったのが5年も前の外付けFireWireというのもなんだかなあですが、内蔵の2.5インチHDの成績が酷すぎ。メインマシンとして使ってるので、雑多なデータがフラグメント化しているだろうとはいえ、こんなに遅いとは意外でした。ちなみに、最速と言われる「eSATA」は、Macでは使えません。

文書データは、外付けUSBに入れてます。
最も成績の良いFireWireは、最近のMacBookで省かれたりして将来性がありませんし、そうすると、これ以上HDの読み出し速度を上げることは難しいということになります（悲）。

解決方法は１つあります。
そう、高速なHDを内蔵したPCに買い換えること。

iMacなら24インチモデルがあるし、BTOで1TBのHDを選べるしなあ。うーん。

そう悩んでいたのが数ヶ月前。

で、結局、買ったのがこれです。（写真左）

もちろん旧モデルの中古。新品なんで手が出ません。新品のiMacとほぼ同じ値段だったので。

で、Xbenchの測定結果。

全然違います。実際、PDF文書を開いていても、全く引っかかりません。すごく快適。
また、MacProにもともと内蔵されてた7,200回転のHDより、増設した5,400回転のHDのほうが成績が良いです。１年でHDの性能も随分と変わるんですね。（ちなみに、どちらもWD製）

あと、ファンやHDの回転音がほとんどしないのには驚きました。8コアCPUの余裕はさすがで、高負荷の作業（たとえば、VW Ware上で仮想マシン２台起動＋H.264でビデオエンコード＋QuickTimePlayerでフルHDビデオ再生）を同時にしても、ほとんど遅延を感じませんし、ファンの音もほとんど変わりません。

むしろ、8コアをフルに使うアプリがあまりなく、持ち腐れな感じです。
OSは、Snow Leopardになって64bit化、マルチコアプロセッサ対応が進むということですが、定番アプリが対応するのはまだ先でしょう。
アプリが対応するまで真価が発揮できないといえますが、逆に見れば、長く使えるということでもあります。

マルチコアをフルに使うアプリとして、ビデオエンコードソフト「HandBrake」を使って、Mac miniとMac Proとを比べてみました。

約6.4倍(31.49fps vs 200.85fps)という結果でした。ほんとに速いです。

Snow Leopardは、MacOSXの64bit化・マルチコアプロセッサ対応がさらに最適化されているということですから、ちょっと楽しみです。
週末、買いに行くつもりです。

流行ってますね

2009-08-25T20:18:00.001+09:00

豚インフル流行ってますね。
日ハムの主軸選手が感染で欠場したり、札幌市では、新学期が始まったばかり（北海道では２学期始業は８月中旬）なのに、すでに２校が休校、９校で学年／学級閉鎖ということです。
Amazonサイトを眺めていたら、３人目のインフル死亡報道あたりから、手指消毒液やエタノールティッシュがみるみる品切れになっていきました。反応、早っ。

あわてないで冷静な対応を、と言うべきなんでしょうが、ワクチン接種の優先順位をどうするかを今から考えます、なんていう行政の対応を見せられると、不安にもなるでしょうね。
この冬は、一般医療機関も、行政のさだまらない方針に振り回されることになるのでしょうか。ちょっと心配。

私の勤務先では、毎年今頃までに団体（職場とか企業とか）を対象に季節性インフルワクチン接種の予約を取り、数が多いので早めに発注をかけるのですが、今年は季節性インフルのワクチンが十分供給されるかわからないため、始められず困ってます。

わが家はというと、この６月に、高齢家族に二次感染対策に肺炎球菌のワクチン接種をしてもらいましたが、他は、人混みでのマスク着用、帰宅後の手洗い・うがいくらい。というか、個人・家庭レベルでそれ以上できることってあまりありません。あとは、罹患したときの対応を考えておくとかかなぁ。

紋別　近況

2009-08-18T09:18:00.009+09:00

最近の報道ソースから。

夕張希望の杜が医師派遣～新しい紋別の急病センターに

　8月から開設される紋別市の休日夜間急病センター（落石4）に、夕張市立診療所を運営する医療法人財団「夕張希望の杜（もり）」（村上智彦理事長）が医師を派遣することが決まった。財団側が月10日間程度、医師を派遣し、夜間・休日の診療を行う。
　紋別の新しい急病センターは、紋別医師会と道立紋別病院が輪番で行っている1次救急の負担を減らそうと、市が独自に開設するものだが、肝心の医師が揃わず、開設後も週1回程度の診療しかできない見込みという厳しい状況にあった。
　こうしたことから、宮川市長らが財団側への積極的なアプローチを展開。さらに市民有志でつくる「紋別の地域医療を守り育てる会」（鈴木さよ子代表世話人）が今年5月、紋別で地域医療フォーラムを開催し、地域ぐるみで医療を守る機運を盛り上げたことも財団側の高い評価を得た。同フォーラムで講演した永森克志医師が、紋別の急病センターに派遣される予定だという。
　宮川市長によると、急病センターでは、交渉中の医師がほかにもいて、それらを含めて、当面は月15日程度の開設を目指したい考えだという。
（2009年7月1日　北海民友新聞）

急病センター4日から開設～「不要不急はご遠慮を」【紋別】

平日夜間や休日の1次救急を担う、紋別市休日夜間急病センターが4日午後5時に開設される。救急当番は紋別医師会、道立紋別病院との輪番に組み込まれるが、8月中は17日間と半月を超える日数を担当する。しかし紋別市は「あくまでも急病の応急的な診療を行うところですので、不要不急の受診はご遠慮ください」と理解を求めている。

　同センターは落石町4の旧「おかわだ医院」の施設を改修して設置。２階建てだが、当面は1階のみを使う。

　急病への応急診療を目的とするため入院施設は無く、入院観察が必要な場合は入院設備を持つ市内の病院の協力を仰ぐことになる。また高度な医療が必要と判断された場合には、救急車で遠軽厚生病院などへ搬送することになる。

　診察は夕張市・希望の杜の永森克志医師（内科・外科）、曽我クリニックの医師4人（内科・外科）、それに紋別市上渚滑診療所の橋本英二医師（内科のみ）が輪番制で受け持つ。看護師は各医療施設から派遣されるほか、不足分は市内在住の看護師ＯＢで対応する。遠軽などへの搬送時には、医師または看護師が救急車に同乗しなければならないため、看護師を2人態勢として、救急搬送にも対応できるようにしている。

　夜間・休日の利用にあたっては、予め電話（24-9955番）で症状を伝える必要がある。事前に症状を把握することで、同センター到着時にスムーズな受診が可能になる。

　一般の医療施設と同様に、利用時には健康保険証を持参するほか、常備薬がある場合は「おくすり手帳」など服用している薬が分かるようにするのが好ましい。

　深夜受診などで受診料や薬代が確定しない場合は、5000円を窓口で預かり、後日清算することになる。

　救急当番日は「広報もんべつ」折り込みの「市民暮らしのカレンダー」に掲載されている。
（2009年8月3日　北海民友新聞）

後の記事だと、常勤に近いのは夕張希望の杜からの派遣医師１名のみで、他のかたは地域の医療機関からの応援のようですね。

半年前ですが、むかわ町と夕張希望の杜が同町内の“穂別診療所”への医師派遣で交渉を持ち、結局決裂したということありました。希望の杜の出した条件が、町にとって受け入れがたいものであったとの話です。どういう条件だったのか知りませんが、この報道にヒントがある気がします。

紋別市の急病センター医師募集要項には、

募集医師数　内科・外科３名（各３名なのか、計３名なのかはっきりしない書き方ですが）
勤務時間　　平日17〜翌9時（16時間）
　　　　　　土曜12〜翌9時（21時間）
　　　　　　日曜 9〜翌9時（24時間）
（上記時間帯で週４０時間の交替制勤務）
とあります。

単純に医師３名での勤務表を作ると、こんな感じでしょうか

「仮想勤務表　その１」

ただ、これだと勤務時間が週41.7時間。週40時間をちょっとオーバーします。

そこで、月１回は他の医療機関が分担すると仮定するとこうなります。

「仮想勤務表　その２」

（※　他の医療機関が当番）

これだと、医師３名の平均勤務時間は、週39.9時間と、40時間に収まります。
しかし、連休や年末・年始期間も担当するとなると、超過するのは確実。

で、週１回、他の医療機関が分担するとすると、

「仮想勤務表　その３」

（※　他の医療機関が当番）

これだと、週36.3時間勤務になるので、年にすると一人あたり190時間（8日弱）の余裕ができ連休や年末年始もカバーできそうです。

で、わざわざ勤務表を書いてみて何が言いたいかというと、週40時間勤務を遵守しようとすると、月10日勤務が限界ってことなんですよね。最初の記事で、「月10日程度」とあるのはそういう意味かな、と。
夜間・休日受診の場合は受診前の電話連絡が必要とか、５千円前払いですとか、どこの入れ知恵かな、と。（悪い意味じゃないですよ）

医師に過重労働させちゃ駄目です、安易な受診を控えるよう住民も考えましょう、とか、そんな話があったんでしょうか。

これで一次救急輪番をこなしていた80歳越の老先生の負担が減るなら、本当によかったですね。

ちなみに、こっちはもうドロドロな感じ

紋別病院移管　道が月内合意断念　医師確保のめど立たず

　経営が悪化している紋別市の道立紋別病院（２２０床）を同市など網走管内５市町村の広域連合に移管する協議で、道は２９日、当初、月内を予定していた移管基本合意を断念した。５市町村が移管の条件として道に求めていた医師確保のめどが全く立たないためだ。合意は大幅にずれ込む見通しで、道と地元が目指す来年４月の移管は難しい状況になった。

　紋別市と滝上、雄武、興部各町、西興部村の５市町村長は高橋はるみ知事に病院移管を今年４月に正式提案。その際、《１》移管後から病院の移転・新築工事完了後１０年間の赤字補てん《２》移転・新築工事費の全額補助《３》医師確保−など９項目の条件を提示した。

　同病院は、道が地域センター病院に指定しているが、常勤医師は現在１０人。整形外科医や循環器内科医を欠き、高度な治療が必要な２次救急患者の夜間・休日の受け入れを原則中止せざるを得ない状況だ。５市町村は移管までに常勤医を新たに５人前後確保するよう道に求めていた。

　道は、道内の医大病院などに医師派遣を要請しているが、整形外科医などは全道的に不足しているため、医師派遣の確約は得られていない。
（2009年7月30日　北海道新聞）

病院建設費や、その後10年の赤字穴埋めは全部道の負担で、というのは政治の話なのでどうでいいですが、それよりも、今の状況で優先して紋別病院に医師５名を招聘するようなことがあれば、他の道内自治体や医療機関が黙っていないでしょう。まあ、無理だよね。

グラフで見る OECD Health Data 2009

2009-07-06T21:45:00.009+09:00

OECD Health Data 2009年版が出ました。Excelデータはここから。

「グラフで見る OECD Health Data 2007-医療資源の国際比較−」
「グラフで見る OECD Health Data 2008」
というエントリーを立ててましたので、今回も更新してみます。

１年かそれらで急に変わる訳もないですし、新味はまったくありませんが、よければご覧ください。

「GDPあたりの医療費(2006)」

「国民１人あたりの医療費(2006)」

「OECD各国の人口千人あたりの医師数（2006）」

前回エントリーと同じく、５年前と比べての増減率のグラフも作ってみました。今回は2001年と2006年との比較になります。

「医療費(%GDP)増加率（2001-2006）」

「国民１人あたり医療費（米ドル）の増加率(2001-2006)」

「人口千人あたり医師数の増加率(2001-2006)」

平均に及第する項目が全くない日本。　（社会保障費限定）ケチケチ大作戦絶賛展開中といったところでしょうか。

ssd様のエントリーやskyteam様のエントリーのような~~面白い~~含蓄のあるコメントは書けないので、今回はグラフだけのエントリーとします。（ヤル気なしの完全手抜きモードですみません）

ところで、このブログのグラフはアップル製オフィスパッケージの“iWorks”中の“Numbers”というアプリで作成してますが、先日、iWorks'08から'09にアップグレードしました。個人的にはお勧めです。
というか、前バージョンのNumbersはやたらと重く、intelMacでも、たった100行程度のデータのグラフ化でレインボーカーソルが回転しっぱなしということがしばしばで、仕方ないので、予めExcelでデータをグラフ作成用に整理してからNumbersに渡すという二度手間をかけていました。新バージョンで、やっとまともになりました（といってもExcelよりはまだ重いけど）。新機能がどうこうより、これが一番の利点だと思います。（前バージョンがタコすぎだったというだけかもしれませんが）

「その他」という死に場所

2009-06-10T11:20:00.007+09:00

ちょっと前の話になりますが、5月24日のBS11デジタル「本格政策対談　堂々たる日本」が、医療問題がテーマだったので、途中からですが見てました。

松田喬和・毎日新聞論説委員、与謝野馨・財務・金融・経済財政相という顔ぶれで医療を語るというので、本気で聞いていいものやら迷いましたが、番組中、ちょっと気になる内容のフリップボードが出て来たので、今日はそれをネタにエントリーを書いてみます。

元データは厚生労働省老健局の資料らしいのですが、厚労省のHPからは見つけられなかったので、全国社会保険協会連合会の「社会保険介護老人保健施設の今後の在り方検討会　報告書」に引用されていたのを孫引きします。

これが、その資料。

「今後の看取りの場は？」

※他文献からの引用のため転載不可

このグラフは、年間死亡者数が現在の約100万人から2030年に約160万人超に増加すると予測される中、どういう看取り場所（＝死に場所）でどれくらいの国民が死を迎えるかを厚労省老健局が推計した結果です。2030年に、89万人は医療機関で死に、９万人が介護施設（老健・老人ホーム）、20万人が自宅と推計され、それらのキャパシティを越えはじき出される「その他」が47万人に達するという内容です。

死亡数が病院・介護施設・自宅の収容能力を超え、47万人が、その他のいずこかで死を迎えることになるというのは、ちょっと怖い想像です。本当でしょうか？
そのまま鵜呑みにするのもなんなので、遊び半分ですが、自分なりに試算してみました。

以前のエントリーで使ったグラフですが、たしかに2030年代をピークに、今後死亡数は増加するとの予測があります。

「出生数・死亡数の推移（1900〜2105年）」

死期が近いかたを受け入れる施設に十分余裕があるのなら問題はないのですが、逆に余力がほとんどなければ、往き行き場所が不足するだろう、くらいのイメージはなんとなく湧きます。

さて、では先の老健局の推計グラフの検証（みたいなもの）です。

この厚労省の推計は、いくつかの仮定に基づいています。

医療機関の病床数の増加が無い。
介護施設（老健・老人ホーム）は、２倍になる。
自宅死亡は、1.5倍になる。

まず、これらについて考えてみます。

1.「医療機関の病床数の増加が無い。」

厚労省の「病床は増やさない」決意表明ですね。（笑）
推計では、医療機関での死亡数が、2005年時点の年間約89万人のまま、その後も続くとされています。

しかし、2006年の医療制度改革関連法案で、厚労省は、療養病床を2012年度末までに18万床削減するという方針を打ち出し、国会も承認しています。（その後16万床に修正）
また、それ以前から病床数は減少傾向が続いていますし、2005年以降も減少が続いています。
こういった病床の継続的な減少については考慮されていないように思えます。

「一般および療養病床数の推移（平成13年〜21年）」

「総病床数の推移（平成17年1月〜21年1月）」

上のグラフに見られるような一貫した減少傾向は、長期・中期的な種々の因子の結果であろうと思われますので、一部を方針転換（医師数を増やすとか、病床削減方針を撤回するなど）をしたとしても、直ぐには変わらないと想像します。ましてや、病床削減、社会保障費抑制をやめる気配は伺えませんから、今後も減少すると考えるのが自然でしょう。

という訳で、病床減少を予想してみました。

「病床数（一般＋療養）の推計」

このため、

今後、病床数は上記グラフの如く変化する。
「病床あたりの看取り数」は変わらない。※

という仮定を設けて、医療機関での看取り数を推計し直してみることにします。

※『「病床あたりの看取り数」は変わらない。』については、異論もあると思うので、最後に補足します。

2.「介護施設（老健・老人ホーム）は、２倍になる。」

これについては、肯定も否定もする資料も見つからないので、このまま使うことにします。
老人ホームが介護施設に含まれていますが、多分、この老人ホームは、特養（特別養護老人ホーム）のことで、有料老人ホームや高齢者専用賃貸住宅、グルームホームは含まれないと思います。

なお、厚労省の推計では9万人となっていますが、厚生労働省人口動態調査データベース「死亡の場所別にみた年次別死亡数」によると、2006年時で、老健8,162人、老人ホーム25,472人で、合計しても33,634人です。２倍にしても、67,268人と、9万人にはなりません。
推計値に他の資料を使った可能性も否定できませんが、今回は、約7万人を推計値として用います。

3.「自宅死亡は、1.5倍になる。」

これも、肯定も否定もする資料も見つからないのでこのまま使うことにします。このあたりは、社会福祉政策や労働政策、住宅政策の影響を受けると思いますので、政府次第なので予測は難しいですね。

で、以上を勘案して計算してみた結果が、次のグラフです。

「看取り場所別の死亡数の推計」

厚労省の推計と比べ、医療機関での死亡が16万人減り、「その他」での死亡が17万人増えて60万人になりました。うわー。

この「その他」ってどういう場所なんでしょうね。いろいろ想像してしまいますが。

介護情報ネットワーク協会のHPから引用します。

看取れる居住系施設の整備を　〜厚生労働省〜

　厚労省老健局鈴木康裕老人保険課課長は22日、今後の高齢者数の増加に伴い、看取りの場所場少なくなるとの推移を示した上で、「今は有料老人ホームや高齢者専用賃貸住宅が少ないが、今後爆発的に増やさないと看取る場所がない」と述べた。今後は居住系の施設を増やすべきとし、療養病床の介護老人保健施設への転換の他、高専賃などの増加も必要との認識を示した。第3回国際医療福祉大学総研フォーラムで講演した。

　鈴木課長は、2030年時点の看取りの場所に関する推計を紹介した。現在の高齢者の死亡場所は、自宅が1割程度に対し、病院や診療所が8割強となっているが、 30年時点で医療機関は病床数の増加なし、介護施設は現在の2倍を整備、自宅での死亡を1.5倍と設定すると、約165万人の死亡者のうち医療機関での死亡は約89万人、自宅約20万人、介護施設約9万人、その他約47万人となる。鈴木課長は「死に場所がない人は47万人いる。実際には老老世帯や高齢者単独世帯が増えると自宅での死亡が難しいため、恐らくこれ以上になるだろう」と介護難民が増加する事を予測した。

　高齢者の住居状況に占める介護保険三施設の割合は3.2％と他の先進諸国と変わらないものの、リタイアメント・ハウジングなどの高齢者住宅は他国が4〜 5％程度あるのに対し日本は1.1％と少ないため、「高専賃など（の割合）をかなり膨らませて、5％程度にしなければならない」と療養病床を介護老人保健施設等に転換する他に高専賃などを増やしていく事が必要とした。

■ 医療機能強化の報酬は転換型老健に限定

　社会保障審議会介護給付費分科会で現在、転換型老健の報酬体系を議論しているが、鈴木課長は「来年は介護報酬を一部改定するが、介護療養病床は老健プラスアルファに転換して（給付費が）減る分で充当する」として、現行の介護保険財政の範囲内での改定にとどめるとした。既存の介護老人保健施設が医療機能を強化した場合に転換型老健と同様の介護報酬を得られるかどうかは「2012年3月末には介護療養病床が制度としてなくなる。その人たちが不安なく移れるようにしたい」と、あくまでも転換型老健に限定する事を強調。「看取りなどについて、今の老健でもやっていると言う声は聞いている。そうした実態があれば、今後自治体などと議論して検討したい」と、療養病床再編までは検討しない方針を表した。
（2007年10月30日　介護情報ネットワーク協会）

はい、なんとなく見えてきましたね。
ザクっと要約すると、

病床は増やさない。
介護保険財政を喰う介護施設（老健・特養老人ホーム）は２倍増までに抑える。
全廃予定の介護療養病床は、転換型老健に移行してもよいが、その介護報酬は現在の介護財政内に収まるように抑える。
足りない分は、有料老人ホームと高齢者専用賃貸住宅（＝自費で入居する施設）を爆発的に増やしていく。

ということで、
つまるところ、「国が金を払う施設は増やしたくない」ので、「自費で民間施設に入ってね」というのが本音なんでしょう。ああ、利用しなくても死ぬまで介護保険料はしっかり払ってね、いうのも忘れてはいけませんね。

ところで、有料老人ホームや高齢者専用賃貸住宅ですが、民間型施設ですから入居するにはそれなりの費用がかかります。
2008年の週刊東洋経済の特集「ニッポンの老後」記事によると、月額基本使用料が11万円〜45万円です。
入居一時金も、０円の施設も一部にありますが、多くは数百万円〜数千万円（２億円というのもあるそうです）です。
誰でも入居できる、はずありませんよね。
また、有料老人ホームの中でも、介護付き有料老人ホームは総量規制がかけられ、今後は大幅増は期待できないと聞きます。60万人の受け皿となるほど爆発的に増えるとは思えません。

では、どうなるのでしょう。

ひとつは、低料金の無届け有料老人ホームが増えるだろうという想像。
劣悪な環境の介護施設や老人ホームは、今でも問題になっていますが、“他に受け皿が無い”から黙認されて増えて行くのかもしれません。年金や生活保護費で入所できるけど、その分、住環境は最低レベル。形を変えた姥捨て山でしょうか。

もうひとつは、ちょっといやな想像。
こういう時にしわ寄せが行くのは弱い立場の所と相場が決まってます。

この場合、やっぱり病院なんでしょうねえ。
大抵の人は、死ぬ前には、なにかしら病気になったり、食べれなくなって衰弱したりするので、病院に入院する可能性があります。で、入院したあと、介護施設に空きが無い、自宅へ戻っても自立できない、或は介護してくれる家族がいないので家へ帰れない、等々の理由で退院できず、そのまま病院でお看取り。
結局、他に受け皿がなければ、なし崩し的にそうなるんでしょう。

まあ、そうなりそうな受診者を事前に的確に判別し「受け入れ拒否」、病状が回復したら、家の事情など病院の知った事かと即「退院」させるような　“Cool head, iron heart”　な病院は、免れるかもしれませんが。

で、ここで最後に補足すると言いました『「病床あたりの看取り数」は変わらない。』という仮定の再登場。長文ですが、これで本当に最後です。

計算し易くするため、この仮定で推計しましたが、「病床あたりの看取り数」が増える可能性はないでしょうか。（かなり自虐的な想像ですが）

次のグラフは、年間入院患者数と病床数の推移を表したものです。

「年間入院患者数および病床数の推移」

病床は減っているのに、入院患者は減るどころか増えてますね。
病床あたりでグラフ化すると、もっとはっきりします。

「１病床あたりの年間入院患者数の推移」

同じことが、看取り数と病床数についても見られます。

「医療機関での看取り数および病床数の推移」

「１病床あたりの年間看取り数の推移」

病床あたりの入院患者数、看取り数、いずれも増え続けてます。一体どういうカラクリでしょう？
医療者の皆さんはご存じですね。
これは、病院経営の効率化の成果と思われます。

例えば、入院期間の短縮（在院日数の短縮、とも言います）。
どういうことかというと、例として30日の入院治療が必要だった疾患があったとして、この入院期間を15日に短縮できれば、30日間に２人入院させれます。10日に短縮できれば３人です。病床が減っても、在院日数を短縮して期間あたりの入院数を増やすことで、入院数や看取り数を増やすことは可能です。
病院収益につながるので、勤務医をしていると病院側からのプレッシャーは相当なものです。

しかし、勤務医の立場から見ると、30日で１人の治療をしていたのが、30日で２人、３人となり、その分業務量も２倍、３倍に増えることになるので、勤務がどんどん辛くなります。入院増に合わせて勤務医も増員されればいいのですが、無い場合は、医療者の燃え尽き、注意力低下による医療事故、過労死などが問題になります。で、増員は大抵ありません。

まあ、そういうことで、病床あたりの看取り数が増える可能性はあります。在院日数をさらに短縮し、病床の回転をもっと高めることが出来れば、病院で看取れる数はもっと増やすことができるかもしれません。
ただし、そのためには、勤務医は今でも十分すぎるほど過酷ですが、それ以上に過酷な勤務に耐えなくてはならず、一方、後方病院的な役割も担っていた療養病床が減り転院も難しくなっているなど環境は悪化しています。非常に困難な選択でしょう。

絶対無理だと思います。

でも、この困難な選択を強いられるかもしれないのは医療者で、政府でも患者でも報道メディアでもありませんし、痛みを受けるのも医療者だけなので、やっぱり病院にしわ寄せが行くんでしょうねえ。
そうなると、やっぱり医療崩壊・・・・かなあ。

理由はなんでもいい

2009-06-03T09:14:00.007+09:00

今年の３月。

社会保障費「2200億円抑制」見直し、財務相が表明

　与謝野馨財務・金融・経済財政相は26日の参院予算委員会で、社会保障費の伸びを毎年2200億円抑制する政府方針を見直す方針を表明した。6月ごろに経済財政諮問会議（議長・麻生太郎首相）で取りまとめる政府の経済財政運営の基本指針「骨太方針2009」に反映。年末の2010年度予算編成で具体化される見通しだ。

　財務相は年2200億円の抑制方針について「自民党も民主党もほかの政党もこの点は（見直す方向で）ほぼ一致しているのではないか。一致していれば政策はおのずとそういう方向にいく」と述べた。民主党の蓮舫氏への答弁。

　小泉内閣の06年に策定した骨太方針は、国と地方の基礎的財政収支（プライマリーバランス）の11年度黒字化実現に向け、歳出項目ごとの抑制方針を明記。年1兆円の自然増がある社会保障費を2200億円ずつ抑える方針は公共事業費の年3％削減と並ぶ歳出削減路線の象徴だった。(00:58)
(2009年3月27日　日経）

そして、4月。

社保費自然増の2200億円抑制継続を示唆

　「全体の歳出改革のところは『骨太2006』の線に沿ってやっていくということは、全体の雰囲気だろうと思っている」―。4月17日に開かれた政府の経済財政諮問会議後の記者会見で、与謝野馨財務・金融・経済財政相は経済財政改革の基本方針「骨太の方針2009」に関して、社会保障費の自然増2200億円の抑制を継続していくことを示唆した。

　与謝野財務・金融・経済財政相は会見で、「2200億円という話は象徴的な数字として議論されているが、誤解していただきたくないのは、今ある社会保障費から2200億円を切るという話ではない」と強調した上で、「高齢化などで必要な社会保障費は当然認める。しかし、その中でも倹約や効率化を進めて、 2200億ぐらいは増える分から切っていこうということだ」と述べ、自然増の抑制を容認する考えを示した。
(2009年4月17日　ＣＢニュース）

で、今はこう。

財政審建議：「診療報酬も抑制を」　民間賃金低下を考慮

　財政制度等審議会（財務相の諮問機関）が１０年度予算編成に向け、３日に与謝野馨財務・金融・経済財政担当相に提出する建議（意見書）の全容が２日分かった。１０年度に改定予定の診療報酬について、「民間賃金や物価動向を十分に踏まえ検討する必要がある」と、景気悪化による賃金や物価の低下を反映させ、報酬も抑制すべきだとの提言を盛り込んだ。

　診療報酬は、医療機関などが診療などへの対価として受け取る報酬。医師の技術料などの「本体部分」と薬価に分けられ、２年に１度改定される。前回の０８年度の改定では、本体部分を０．３８％増と８年ぶりにプラスとした一方で、薬価は１．２％引き下げたため、診療報酬全体では０．８２％減と４回連続のマイナスとなった。

　日本医師会などは、「医師不足などの医療危機は医療費の削減が原因」と、診療報酬の引き上げを求めている。これに対し建議は、「医師が真に必要とされる部門に適正に配置できていないことが大きな要因」と指摘し、地域や診療科ごとに開業医の定員を設けることなどにより、医師の偏在を是正することが医師不足の解消につながると訴えている。【平地修、谷川貴史】
(2009年6月3日　毎日新聞）

社会保障費が賃金・物価と連動しなきゃならないというなら、税や公共料金もそうしたら、と思うのですが。まあ、社会保障を削る理由なんて何でもいいんでしょうねえ。

｢診療報酬｣という名称ですけど、医療施設の保険収入のことを診療報酬というのであって、医者の賃金のことではないんですけどね。

この診療報酬の中から、賃金（人件費）、医療機器や薬剤、備品の費用、光熱費、施設の維持管理費などをまかなうので、診療報酬＝収益でもありません。インフル報道でテレビに映っていたマスクや防護服、ゴーグルなどや、怪我で病院にかかったときに巻いてもらう包帯も、国からは診療報酬として支払われない100%病院の支出になる代物です。

民間企業に例えるなら、

「診療報酬」＝「売上高」

であって、

「診療報酬」＝「賃金」・「医者の給料」でもないし、　＝「営業利益」でもないんですが。

不景気だから「診療報酬」を減らせ、というのは

不景気だから民間企業に売上を減らせ、というのと似た感じでしょうか。

もう、勝手にして。

グラフで見る　医療施設数・病床数の推移

2009-05-30T23:51:00.006+09:00

というタイトルにしてみたけど、中身は過去エントリーの部分更新だったりします。
＝＞「グラフで見る療養病床と患者の行方（１）」

そのエントリーでこんなグラフを描きました。
出典は、厚生労働省の「医療施設動態調査（平成＊＊年＊月末概数）」という月報です。

「一般および療養病床数の推移（コメント付）」

なんのグラフかというと、病床（入院ベッド）数の推移を示したものです。

政府は、平成13年度から、病床を急性期疾患に対応する「一般病床」と「療養病床」（病状が固定して長期に渡って医療介入を要する慢性期疾患が対象。認知症や脳卒中の後遺症が高度なケースなど）に区分しました。目的はいろいろあったそうですが、療養病床の診療報酬を出来高払いから定額にすることで医療費を抑制することが眼目の１つだったと理解してます。

療養病床の認可を受けるには病室面積や通路幅、エレベーターの規格まで細かい規定があって、それなりの設備投資が必要ですが、一般病床に比べ医師・看護師などの医療スタッフが少なくて済むことや、社会の高齢化で慢性期疾患の増加が予測されることから、急速に療養病床が増加しました。
ただし、グラフの通り病床の総数は減少しており、療養病床が新たに作られたというより、一般病床から療養病床への転換が進んだというのが実情だったと思います。

平成18年には療養病床は38万床を超え、ピークを迎えます。（資料では平成18年2月の38万1840床が最多）

なぜピークだったかというと、平成18年6月の「医療制度改革関連法案」で、政府は療養病床の削減へ大きく方針転換をしたためです。
目標は、平成22年度末までに療養病床を22万床にまで減らすこと。（当初は15万でしたが平成20年に22万床に目標値が変更されました。）

病床38万＝＞22万／4年間。　16万床／4年間＝年4万床削減という大転換です。
これによって、政府は医療費が年間4000億円節約できると試算したそうです。（目標が15万床だった時の話です）

その後、療養病床に未来がないと知った病院は、倒産したり、廃院したり、病床を無くして診療所になったり、一般病床に転換したりしたので、療養病床は徐々に減ってきました。
といっても、2年間で僅か2万床というローペースです。このままだと、期日までに削減される病床はせいぜい4万床程度と思われます。

僅か2万床と言いましたが、2万床減っただけで、「医療・介護難民」、「医療崩壊」などが誌面を賑わすような状況ですから、本当に16万床減ったらどうなるのか・・・。

ちなみに、これで節約できる予定の4000億円の価値ですが、最近の政府の税金の使い方を見ると、

地デジ化対策：2000億円（3年分）
エコポイント：3000億円
高速道路料金千円：5000億円
定額給付金：2兆円

という感じなので、今後はこういうことの埋め合わせに回るのかもしれません。

長くなりました。で、次のが更新したグラフです。１年分データが溜まったので描き直してみました。

一般および療養病床数の推移（平成13年〜21年）

えーと、あんまし変わりません。せっかく描き直したのに（泣）。

なので、変化を強調するために、過去４年分だけで別にグラフを描いてみました。
ちなみに、表にするとこう。
データ数が多いので、毎年1月のだけ表にしてます。

医療施設数・病床数の推移（平成17年〜21年）

最初のは療養病床のグラフ。
政府の方針転換で平成18年以降減少しているのは、前述の通り。

「療養病床数の推移（平成17年1月〜21年1月）」

で、22年度末が期限の削減目標を描き足したのが次のグラフ。
悪ふざけじゃなく、政府方針だと、マジこうなります。

「療養病床の推移見通し？」

お次は、一般病床のグラフ。
平成18年に一旦増加してますが、療養病床からの転換分だと想像してます。でも無理だったんでしょうね、その後は減少しっぱなし。

「一般病床数の推移（平成17年1月〜21年1月）」

なので、当然、病床全体だとこうなります。

「総病床数の推移（平成17年1月〜21年1月）」

病床でなく、医療施設ごとの数もグラフにしてみました。

まずは、病院の数。

病院数の推移（平成17年1月〜21年1月）

ずーっと減少傾向なのですが、平成18年度以降、減少スピードにはずみがついた感じです。
平成18年度に一体何がっ？（棒読み）

で、病院数は減ってますが、病床数はどうかな？　というのが気になったのでグラフにしてみたらこうでした。

「病院病床数の推移（平成17年1月〜21年1月）」

平成17年度は増えていたのが、一転して18年度から減少に転じます。平成18年度に一体何がっ？（ひつこい）
平均病床数でみると、病床数が最多だった平成18年5月が159.5、直近の平成21年1月が162.1と、ほとんど変わってません。
複数の病院を統合して医療資源を集中する、いわゆる集約化やマグネットホスピタル化というのが進んだという感じでもないですね。病院・病床数が減った分だけ医療機能も減っているという感じです。

今度は、診療所の数。
こちらはずっと増加傾向です。でも、この１年は伸び悩み。

診療所数の推移（平成17年1月〜21年1月）

同じように、診療所病床数もグラフにしてみました。

診療所病床数の推移（平成17年1月〜21年1月）

診療所の数は増えているのに、病床は減ってます。
有床診療所が減って、無床診療所が増えているということかなと思います。
まあ、今時の医療政策下では、20床未満の病床のために入院設備を維持するのは採算性からも厳しいでしょうし、医療安全への要求も非常に高レベルになってますから、個人経営の診療所では、病床を持つ事はむしろリスクなのかもしれません。（勤務医経験しかないので、この辺りは想像です。）

こういう傾向にある理由は何だろう？と思う訳ですが、最近の報道メディアの主張では、臨床研修医制度が医療崩壊を招いたというストーリーがトレンドのようです。

　　研修医制度開始
＝＞研修医が都市部の人気病院に集中
＝＞大学が医師不足
＝＞地方からの医師引き揚げ
＝＞医療崩壊

おおむね、こういうストーリーだと理解してます。

そこで、先ほどのグラフを遡って平成13年まで描き足してみました。
臨床研修医制度は、平成16年度から開始されているので、平成13,14,15年は研修医制度の影響はないはずです。

病院数の推移（平成13年3月〜21年1月）

診療所数の推移（平成13年3月〜21年1月）

研修医制度開始前からずーっと病院は減り続けてますね。

論点の単純化というのは、マスメディアの特徴で、不特定多数の購読者・視聴者に受け入れてもらうために簡略化、単純化したがるというのは、ある程度は理解できます。しかし、そのために他の原因、論点を覆い隠してしまうことがあると却って有害ですらあります。

こうしてグラフにして見ると、この国の医療機能というか基礎体力のようなものがドンドン落ちてるなあ、と感じます。

特に平成18年度からの病院数、病院病床数の減少が顕著です。
改めて平成18年度に行われた療養病床削減方針や、マイナス3.16%という過去最大の診療報酬マイナス改訂の威力を感じます。
平成16年度から始まった臨床研修医制度の影響がこのころから出始めたという可能性もあるでしょう。
また平成18年には、福島県や奈良県で、多くの勤務医を震撼させる出来事が続き、医師の集約化や防衛医療とか萎縮医療を加速させる契機になったという話も聞きます。

状況は悪くなる一方に思えます。

更に今後、政府の方針では、
「公立病院改革ガイドライン」による自治体病院の経営黒字化要求（＝病床減や無床化あるいは売却）だとか、2010年10月までの社会保険病院・厚生年金病院の売却（売れなかったら廃院？）だとか、2011年度からのレセプトのオンライン義務化（コスト負担に耐えられない診療所医師がこれを機に多数引退するという噂も）だとかが予定されてます。
年間2,200億円の社会保障費抑制も、本当に骨太方針2009で見直しがされるかどうか怪しいものだと感じています。
個人としては、政府の一貫した力強いメッセージを感じずにはおれません。

いわく、「さっさと潰れろ」と。

Before and After

2009-05-18T19:43:00.005+09:00

今日はこれだけ。反応は素早かったようです。北海道なのですが・・・。

Before(5月16日）

After（5月18日）

冷静な対応を望みたいです。

とうとう国内発症

2009-05-17T21:19:00.009+09:00

新型インフルの国内感染がとうとう確認されたようですね。
5月16日朝の時点では神戸市の高校生１名でそれも疑いレベルでしたが、午後には３名確定、翌17日夜には42名と、すごい勢いで感染者数が増えています。（成田空港での帰国組は除いた数です）

発症時期から、５月の大型連休で持ち込まれたと想像しますが、検疫でチェックされなかった感染者がいたということなのでしょう。水際封じ込め作戦は早くも無力化された訳で、今後は、検疫を縮小または廃止し、国内の医療体制強化へシフトするのが妥当な流れだと思うのですが。

感染経路の追跡調査も行われていると思いますが（当然、高校生に感染させた一次感染者がいるはずです）、多分難しいんじゃないかという気がします。管轄省庁は違いますが、狂牛病の感染経路も特定できてませんしねえ。

話が逸れました。
今回のポイントは、政府が打ち出した新型インフルエンザ対応方針に素直に従っていたなら今回の感染例は見逃されていた可能性が高かったんじゃないかってことです。今回は、偶々、診察した医師が新型を疑って遺伝子検査を依頼したため、運良く新型と確認されたという感触を強く持ちます。

新型インフル感染が疑われる患者に対して医療機関がとるべき対応について、厚労省は5月9日付けで次のような通達を行っています。

新型インフルエンザ疑似症患者の取り扱いについて

平成21年5月9日　厚生労働省健康局結核感染症課

従来、症例定義における疑似症患者について、インフルエンザ迅速診断キットの結果がA型陰性かつB型陰性の場合であっても、医師が臨床的に新型インフルエンザの感染を強く疑う場合は届出の対象としてきた。これについてはインフルエンザにおいて発症した初日は迅速診断キットの結果が陰性となることがあるため、新型インフルエンザ患者の見逃しを回避するために設けたものである。
ところが昨今、インフルエンザ様症状を呈している患者との接触歴など疫学的関連をまったく認めない症例や他の疾患の有無が十分確認されていない症例など、新型インフルエンザの感染を強く疑う根拠に乏しい症例も届出がなされているところである。
ついては、今後、症例定義上、疑似症患者の連絡をする際は、別紙などを参考されたい。また、迅速診断キットでA型陰性の場合は、疑似症患者の連絡をする前に、５月９日の結核感染症課課長通知「新型インフルエンザに係る症例定義及び届出様式の改定について」を踏まえ、下記の事項など確認するよう、各医療機関に対して周知徹底されたい。
(1)　インフルエンザ特有の症状の有無
(2)　疫学的関連の有無
・10日以内のインフルエンザ様症状を呈している者との接触歴
・新型インフルエンザの蔓延している国又は地域への渡航歴や滞在歴の再確認
(3)　他の疾患の有無等確認（A群溶血性レンサ球菌咽頭炎など）

接触歴など疫学的関連をまったく認めない症例や他の疾患の有無が十分確認されていない症例など、新型インフルエンザの感染を強く疑う根拠に乏しい症例も届出がなされているところである。

意訳すると、「疑わしいからって、いちいちこっちに回すんじゃねーよ。おれらの手を煩わすんじゃねー！」って感じでしょうか。

で、「別紙」や「新型インフルエンザに係る症例定義及び届出様式の改定について」によると、
新型インフルを疑い発熱外来を受診させるべき条件としては、臨床症状やインフル迅速診断キットでＡ型インフル（＋）だけでは駄目で、

10日以内に新型インフル患者との濃厚な接触がある。
10日以内に新型インフル患者の検体に接触したことがある。
10日以内に新型インフル蔓延国（米国、メキシコ、カナダ）に滞在・旅行したことがある。

のいずれかを満たしていないと、「新型インフルにかかっていると疑うに足る正当な理由」が無いことになり、届け出るに及ばす、となっております。
今回の感染者は、３項目いずれにも該当しないので、本来なら季節性インフルとして診療された可能性が高かったと思います。

なんだか、「水際作戦は完璧だ！　だから国内発症なんかあるばずがない。」という政府の鼻息がフンフンと聞こえそうな届出基準なんですが、この基準の結果、兵庫・大阪での感染多発に気づくのが遅れた感は否めません。

で、16日に新たな通達がありました。

新型インフルエンザの国内発生にかかる対応について

平成21年5月16日　厚生労働省　新型インフルエンザ対策推進本部事務局

今般、メキシコや米国等における新型インフルエンザの発生に伴い、世界保健機関（ＷＨＯ）において、４月２８日にフェーズ４の宣言が行われ、世界の感染拡大が見られていたところですが、本日、国内において新型インフルエンザ患者の発生が認められました。
こうした事態を受け、新型インフルエンザ対策本部専門家諮問委員会より「『基本的対処方針』の実施について」（別紙１）において、国内における感染の状況が第２段階（国内発生早期）となったとの報告がなされました。新型インフルエンザ対策本部幹事会においては、これらの報告に基づき、基本的対処方針にかかる確認事項等（別紙２、別紙３）をとりまとめ、政府一丸となって、より一層の対策を講じていくこととなりました。
都道府県、保健所設置市及び特別区におかれましては、新型インフルエンザのまん延を防止するとともに、健康被害を最小限にとどめるため、関係部局及び医療機関、医師会等の関係機関と連携し、基本的対処方針及び確認事項を踏まえ、万全の体制で対策を講じていただくようお願いいたします。
別紙１：「基本的対処方針」の実施について（新型インフルエンザ対策本部専門家諮問委員会）
別紙２：確認事項（新型インフルエンザ対策本部幹事会）
別紙３：確認事項Ｑ&Ａ（新型インフルエンザ対策本部幹事会）

で、その別紙によると、第２段階（国内発生早期）の対応として、

○第２段階（国内発生早期）からは、この時期最大の目標として軽症・重症を問わず、すべて検査を行い感染が強く疑われた例はすべて措置入院とし感染拡大しないようにする。同様に重症例の治療に全力を注ぐことが必要である。そのために、発熱や咳などのインフルエンザ様症状が見られた場合には、まず「発熱相談センター」に相談のうえ、「発熱外来」を受診する。

となっており、読みようによっては、10日以内の新型インフル患者・検体・蔓延国云々の縛りは外されたとみていいようにも思えます。が、そうなると、該当者が格段に増え、発熱外来受診者や検体検査数がどれ程になるか想像できません。大丈夫でしょうか。
医療機関のマンパワーで十分対応できるのかもわかりませんが、

四．水際対策としての検疫・入国審査及び発生国における在外邦人に対する支援に引き続き取り組む。　

ともあるので、当面は検疫に回している人員、資材、費用を国内医療体制へ配分するのでもないようですね。狂牛病のときの全頭検査もそうですが、「安心」のためには、なかなか辞める訳にはいかないのでしょう。

また、

○第２段階（国内発生早期）では、感染者に対して治療の目的でタミフル等の抗インフルエンザウイルス薬を投与するが、更に、濃厚接触者やウイルスに暴露した疑いのある医療従事者、初動対応者等に対し、抗インフルエンザウイルス薬の予防投与が行われる。

ともあり、10代患者へのタミフル投与や、医療従事者へのタミフル予防投与についても触れてます。
タミフルについては、成田での海外感染帰国組や今回の国内感染者のほとんどが高校生であるのにタミフルやリレンザが投与され事実上の容認のようですが、「10代の未成年へは投与禁止」の原則は変更されてませんし、投与に対して否定的な意見もあるわけで、葛藤を現場に丸投げしている困った状況は変わってないと感じます。

予防投与について肯定的なのは有り難いのですが、治療や予防用に十分供給されるのかとか、費用負担はどうなのかもはっきりして欲しいところです。
これまで通りだと、抗インフルエンザ薬の予防目的投与は保険外扱いで全額自費扱いになります。もともと診療時に使用するマスクや防護ガウン、グローブ等の消耗品も、医療費として請求できず医業収入内で賄うものとされてますし、それでなくても、インフル感染者の診療のためには、非感染受診者・入院患者・職員の感染安全対策費やマンパワー補強のための人件費増を伴います。
この辺りをきちんと手当しないと、診療に消極的な医療施設が出てきても仕方ないと思うのですが、「診療拒否」、「応召義務違反」、「逃げるのか」と非難するんでしょうかね。

今回の国内発症の直前には、財務省次官が「現在のところ、特に予算面で新しい措置を講じなくても対応が可能だ」とおっしゃったそうですが、その認識は変わらないのでしょうか。

新型インフル、予算面で新しい措置講じなくても対応可＝杉本財務次官

　［東京　１１日　ロイター］　財務省の杉本和行次官は１１日、定例の記者会見で、国内で感染が確認された新型インフルエンザについて、予算面で新しい措置を講じなくても対応が可能だとの認識を示した。

　杉本次官は、新型インフルエンザ対策について、１）抗ウイルス薬「タミフル」「リレンザ」は十分な備蓄を確保、２）十分な医療体制も整備、３）仮にワクチンを製造する必要が出てきたとしても、２００９年度当初予算と補正予算で対応可能──などとして「現在のところ、特に予算面で新しい措置を講じなくても対応が可能だ」との認識を示した。

　一方、新型インフルエンザが日本経済に与える影響については、海外旅行の減少や海外経済の落ち込みによる輸出の減少、医療費の増加などを挙げ「今後も注意深く見守っていきたい」と語った。

　杉本次官は、日本経済について「景気は急速な悪化が続いており、厳しい状況にある」との認識を示したが、同時に「当面悪化が続くとみられるものの、足元では在庫調整の進展がみられ、今後悪化テンポが緩やかになっていくこと期待される」とも指摘。ただ、雇用面で引き続き大幅な調整が懸念されるほか、世界的な金融危機の深刻化や世界景気が一層下振れる懸念などがあるとして「景気をさらに下押しするリスクが存在することにも留意する必要がある」と警戒感も崩さなかった。

　物価動向についても「下押し圧力が存在することに留意する必要がある」と慎重な見方を示した。
（2009年05月11日　ロイター）

（追記）
22時過ぎのニュースで、55名に増えてました（成田の帰国組は含まず）。　orz
「新型インフル国内感染５９人に…成田検疫４人を含め」（2009年5月17日22時26分読売新聞）

さらに、23時過ぎには75名に
「新型インフル　国内の患者は計７９人に」（2009年5月17日23時14分　朝日新聞）

（さらに追記）

16日の昼に撮った近所のドラッグストア。普段なら洗顔クリームや浴用剤なんかが並んでる場所に、マスク、うがい液、ハンドソープ等が並んでました。週明けどうなるかなあ。
ビタミンＣ配合マスクとか、繰り返し使用ＯＫのマスクってどうなんだろーと思いますが、それ以前に、N95マスクが店頭に並ぶ風景というのがちょっと。これを日常的に装着する人っているのかな。

タミフルは使っていいの？どうなの？（２）

2009-05-09T22:04:00.009+09:00

「人類最小最強の敵」（by 樹慶蔵教授・もやしもん）、インフルエンザ。
とうとう、国内でも新型インフル感染者が出ました。
日本のワクチン製造には、このウイルス株を使うんでしょうか、それもとCDCから取り寄せるのかな？

政府は、「海外で感染して帰国したのだから『国内発生』ではない」、「ただちに国内の感染拡大につながる可能性は低い」なんて言ってますが、まあ、時間の問題かと。北米では、とうとう米国の感染者数が、初発国のメキシコを抜いたそうです。人口密度が各段に高く、道路も鉄道も発達している日本なら、ひとたび国内感染があれば、北米以上の速さで拡大するとは考えられないでしょうか。

ところで、この前、10代の新型インフル患者にタミフルを使っていいのか？ってエントリーを書きましたが、どうやら使ったようです。他にネットに記載がなかったのですが、民放TV局ではタミフルと報じてましたから、おそらく確かでしょう。

厚労省３人の症状は安定

８日、アメリカから帰国した大阪の高校生ら２人が新型インフルエンザに感染していることが確認されたことを受けて、厚生労働省新型インフルエンザ対策推進室の難波吉雄室長が、９日夕方、記者会見しました。この中で難波室長は、３人の現在の症状について、「４０代の男性教員と生徒１人については体温が３８度台あるが、治療薬の服用が始まり、基本的に状態は重くない」と述べ、３人の症状は安定しているという認識を示しました。

また、「停留措置」の対象となっている４９人のうち７人が発熱などの症状を訴えたことについては、「きょう症状が出たばかりなので、簡易検査で正しい結果が出るかどうかはわからない。新型インフルエンザに感染していないかどうか、今後、遺伝子検査を含め詳しく調べたい」と述べ、引き続き健康のチェックに万全を期す考えを示しました。
（2009年5月9日　NHK）

タミフルの添付文書では、10代の未成年者に対しては、
「合併症、既往歴等からハイリスク患者と判断される場合を除いては、原則として本剤の使用を差し控えること。」
とあります。38℃台の発熱は、ハイリスクと考えて良いってことでしょうか。具体的にどういう病状なら10代患者への投与が勧奨されるのか、あるいはされないのか、行政サイドから通達があったとは思えません。
結局、厚労省からのはっきりとした指針がなく曖昧な状況のままで現場は対応せざると得ず、現場の行為と結果の積み重ねで、なんとなく決まって行くのでしょうか。日本的といえば日本的です。

で、すっきりしないので、タミフルの10代投与について、朝日の記事のソースをあたってみました。文書は見つかりませんでしたが、衆議院のビデオライブラリで確認できます。
2009年4月30日の厚生労働委員会のページにある、末松義規議員(民主党・無所属クラブ)の発言です（ビデオ開始から18分40秒あたり）。

該当部分だけ書き出してみました。

2009年4月30日　衆議院厚生労働委員会から抜粋

（末松議員）
それではですね、えー先ほどもちょと質問がありましたけども、未成年者に対するタミフルですね、これは、かなりですね「慎重投与」と。いろんな例が出て、例えば、飛び降りてしまうとか、そういうことで、10代あるいはその前の年齢の人たちに対しては、これはですね慎重投与という話だったと思いますけれど、こういう時期になって、もし日本で感染者が出た場合ですね、その方針はどうなるんでしょうか。

（上田健康局長）
えー、私でいいですか？（舛添大臣じゃなくていいの？という意味）
えー、タミフルの10代への予防投与の問題でございます。
タミフルの使用上の注意では、10歳以上の未成年に対し、インフルエンザについて、合併症、既往歴等からハイリスク患者と判断される場合を除いては、原則使用を差し控えること、このような規定がされてございます。
新型インフルエンザの疾患リスク等を考慮し、適切に使用する事を妨げることにはなっておりません。なお、小児の予防投与は、13歳以上について承認がなされているところでございます。
また、平成21年2月に策定されました「抗インフルエンザウイルスに関するガイドライン」におきましては、予防投与については必ずしも薬事法で承認が得られていない場合も含め、投与対象者に、その有効性および安全性について十分に情報提供し、同意を得た上で行うこととするとされており、必要に応じて予防投与が可能、となっているところでございます。

（末松議員）
ですから、聞いているのは、日本で感染者が出た場合に、その時には、10代に対する慎重投与というものは、インフォームドコンセントのもとに、これは供与するのか、いうことを体制としてどう考えているのだということを、舛添大臣に私はあらかじめ質問していた訳です。

（舛添厚労大臣）
ま、あの医学の知識を持った局長からまず事実を伝えてもらうことが肝要だということで、先に事実について説明を申し上げました。
で、えー、まあインフォームドコンセント、つまり同意が得ればそれは十分可能である。予防投与は可能であると思っております。

たった、これだけ。
質問者は、タミフルの治療投与の是非を尋ねているのに、回答者は予防投与の話をしていて、微妙にずれてます。　ひょっとしてわざと？
新型インフルに使っていいのかについての説明は、「新型インフルエンザの疾患リスク等を考慮し、適切に使用する事を妨げることにはなっておりません。」というくだりだけで、従来の季節性インフルに大しての通達となんら変わってません。
これでは、現場の悩みは解消されない気がします。適切と判断して使っても、異常行動等が生じれば、秘技後出しジャンケンで、「その投与は不適切だった。」と言われかねません。

そうそう、先の末松議員の質疑のなかにあったのですが、新型インフル患者が発熱外来に行かず普通の町医者に直行するケースを想定して、医療者に防護服やタミフルを支給する、というようなことは、政府は考えていないようです。また、医師や看護師が、診療の過程で新型インフルに感染し死亡するようなことがあっても補償はまったく無い、のだそうです。
つまるところ、新型インフルへの対応は、必要経費もマンパワーもリスク対策も、全部医療機関に押しつけということなのでしょう。平時においてさえ、経営収支は赤字かぎりぎり黒、医療者の過重労働が常態化しているというのに、そんな余力がどこにあるのか教えてほしいものです。

大規模な総合病院であれば、普段から医療安全対策はそれなりにとっているでしょうが、一方で、高度の治療を要する慢性疾患、難病患者など、脆弱なコンプロマイズトホストが入院しており、彼らの安全を考慮しなくてはなりません。市中の診療所にはそれほどハイリスク患者は多くないかもしれませんが、高齢の受診者もおり、感染患者と一般患者を分けるほどのスペースも資金もないというのが実情でしょう。
さらに、政府方針で供給が絞られたため、一般の医療施設では、インフル迅速診断キットもタミフル・リレンザも払底し、既に、通常の季節性インフル患者が来ても、診断も治療もできない状態のところもあると聞きます。

こういう状況で、病院が発熱患者を診療拒否しただの医師の応召義務違反だのと報じるメディアは相変わらずです。

政府も、定額給付金をバラまくくらいなら、全国民・世帯に対応マニュアル、マスク、うがい薬、薬用石鹸を支給したらよかったのにねえ。今使わなくても、鳥インフルの時に役立つでしょうし。

余談。
空気清浄機の広告サイトに新型インフルＱ＆Ａがあったのですが、意外にもけっこうよくまとまっていました。こんな感じ。

Q1.　豚インフルエンザとは何ですか？

A型インフルエンザウイルスの感染による豚の呼吸器疾患のことで、豚の間では時々流行しているようですが、致死率は低いと言われていました。豚インフルエンザの多くは、H1N1型のウイルスとされています。
1976年、アメリカの陸軍施設で集団感染が発生し1人が死亡したことがありました。その時のアメリカ政府は、国民のワクチン接種を進めましたが、副作用の可能性を否定できない神経障害が出たため中止したことがありました。

Q2.　鳥インフルエンザと豚インフルエンザの違いは何ですか？

アジアを中心にまん延している、今まで最も警戒されてきたのが鳥インフルエンザで、これは水鳥の体内にいたウイルスが人に感染しやすいように変異したH5N1型なのです。しかし豚インフルエンザは、豚の体内で鳥のウイルスと人のウイルスと豚のウイルスが交じり合って変異しできたもので、 H1N1型のウイルスなのです。しかし過去の世界的流行となった新型インフルエンザは、みんな豚がかかわって広がっていたと言われていますので、とても注意を要するようです。

が、・・・中段で噴きました。

インフルエンザウイルスを除菌するです！！それも99.997％除菌！！

あの有名な北里研究所医療環境科学センターで試験された結果なので間違いありません！

前半のＱ＆Ａがよく出来ていただけに惜しい！

Spring Wave

2009-05-06T22:33:00.003+09:00

テレビニュースで新型インフル感染国からの帰国者が映っているのを見てたら、「旅先でも機内でもマスクは着用してませんでした、空港に着いてから慌てて着けました。」とか、マスクを着けていても、お鼻が丸出しになっていたりして、笑いました。意味なし。

幸いにも国内で新型インフルエンザの発症がまだ確認されていないこともあってか、「日本、騒ぎ過ぎ」、「弱毒型なんだらかたいしたことない」いった楽観論がぼちぼち出始めてもいるようです。危ないですねー。

学生時代、細菌・ウイルス学が苦手だったブログ主なので、大したことは言えませんが（ああ、沢木惣右衛門直保がうらやましい）、初発から１ヶ月程度しか経ってない段階で、しかも世界中で感染国数、感染者数が日ごとに更新されている状況で、「日本は大丈夫」なんて楽観は、そりゃないだろーくらいは判ります。

で、今回は、手持ちの文献資料から引用です。図表は引用したものばかりなので、転用・転載は不可です。

最初のはロイター「新型インフルエンザ特集」サイトから。現在の新型インフルの感染状況のマップです。

「新型インフルエンザの感染被害状況」（2009年5月）

（出典：ロイター，WHO，CDC）

これ、どっかで見た気がするなーと思って、本棚から引っ張りだしたのがこれ。

「インフルエンザ（2006,Vol.7 No.1, 27-35）」という雑誌で、西村秀一・独立行政法人国立病院機構仙台医療センター臨床研究部ウイルスセンター長さんの、“Spring Waveの歴史”という寄稿文からの引用です。

「1918年のインフルエンザ発生状況（初発から半年間）」

（出典：西村秀一　Spring Waveの歴史）

「1918年のインフルエンザ発生状況（初発から半年以降）」

（出典：西村秀一　Spring Waveの歴史）

（※注　筆者の西村氏によれば、記録で流行があったとわかる範囲での図であり、空白部に流行がなかったとは言い切れないと注釈されています。）

似てますねー。ほとんどそっくり。
これは、1918年に世界的に大流行した「スペインかぜ」のデータだそうです。このスペインかぜウイルスは、「H1N1型」のインフルで、つまりはAソ連型の季節性インフルや、今の新型インフルと同系統のウイルスです。

そして、この時の感染被害の状況を時系列で示したのが、次のグラフ。

「1918-1919年英国におけるインフルエンザによる死亡者数」

（出典：西村秀一　Spring Waveの歴史）

このときの流行の特徴として、春に第一波の軽度の流行があり、一旦収束したように見えて、秋に第二波の流行があったことが挙げられています。
そして、被害は第二波のほうがはるかに甚大でした。

ちなみに、西村氏のタイトルにある“Spring Wave”というのは、秋のパンデミックに先立って見られた、春先の病原性の目立たないパンデミックの第一波のことだそうです。1918年のほかに、1792年、1889年、1957年のパンデミックでもSpring Waveがあったそうです。

専門家にとっては、1918年のパンデミックのことは常識というか基礎知識のはずで、だから、今回の新型インフルが「現時点」で弱毒型だとしても、なおのこと、楽観はしていないはずです。

検疫は、リスクを下げるために必要ですが、世界各地での流行が収束しなければ、いずれ国内にも入ってくるでしょう。一旦収束したように見えても、スペインかぜのように秋に猛威を振るうかもしれません。楽観することなく、適切な予防行動（うがい、手洗い、マスク、人混み避ける等）や受診行動を心がけるべきでしょうね。自治体や保健所のHPを見ると、そういった情報提供も、一応されているようです。

とはいえ、行政の動きが少々心もとないように感じるのは気のせいでしょうか。

例えば、検疫官。ご苦労大変なようですね。暑くて息苦しい防護服姿で空港内を駆け回り、毎日何便も検疫するのは心身に相当の負荷をかけていると推察します。あれ、いつまで続けるんでしょう？国内発症が確認されて水際作戦が無効化されるまででしょうか。
感染国からの到着便を、検疫を無理なくできる程度まで制限するとかしないと、検疫官が燃え尽きたりしませんかね？　「いつまでこの苦行が続くのかわからない」という状況は、気力を激しく削いでしまいます。

あと、「発熱や、インフルエンザを疑う時は、いきなり病院へは行かず、まず保健センターや保健所へ連絡を」って言われてます。
でも、たいていの保健センターや保健所の受付は、9時から17時（一部は21時）までで、夜間は閉まります。24時間対応の電話番号が載っている場合もあるんですが、電話相談だけなのか、受診可能なのか、インフルの迅速診断は可能なのかといった、知りたい情報が不十分。

といって、医療施設との連携を進めている風でもないようで、夜間に受診でき、かつインフルの診断や治療が可能な医療施設の情報が載っているわけでもありません。

これだと、夜間に発熱したら、病院へＧＯ！になってしまうのも仕方ないでしょうね。で、どこの病院が対応可能かわからずに受診するので、診断キットもタミフルもリレンザも無い施設は「診れません」となるのも仕方ないでしょう。「時間外勤務」ではなく「当直」として扱われている当直医に、これ以上の自己犠牲とボランティア精神を強要するのもちょっとねえ。いや、実際、知り合いに、診療中に患者からの結核に感染したのに労災を認めてもらえなかった実例がいるので、気持ちはよくわかります。そういう医療者の健康被害対策についても、全く情報が流れてきません。
こんな状況で、新型インフルの国内発症第一例が報告されたらどうなるか。早く、行政の対応はＯＫと楽観させてほしいのですが。

タミフルは使っていいの？どうなの？

2009-05-01T16:55:00.007+09:00

「豚インフルエンザ」改め「新型インフルエンザ」ですが、１週間足らずでフェーズが3=>4=>5とアップ、感染国も増加の一途と、すごい勢いで拡大してますね。

こういう感染症の流行が懸念される時期は、広範囲な人の移動や集中は好ましくないと思うのですが、大型連休で、しかも「高速道路どこまで行っても1000円」という国策もあるので、無理でしょうね。まあ、国内発症が確認されてないので、気にしすぎでしょうけど。

ブログ主も一応医者のはしくれですが能力はいまひとつ、ふたつ、みっつくらいなので、優秀で熱心はかたがたがわかりやすくまとめたものを読ませていただいて勉強しております。感謝です。（<=すごい手抜き。それでも医者ですか自分）

で、引っかかっていることが一つ。同じことを悩んでいるかたが他にもいるんじゃないかと勝手に想像しますが、10代の患者へのタミフル投与についてです。日本では、インフルエンザ患者の異常行動とタミフルの関連が否定できないとして、10歳以上の未成年患者への投与は原則禁止されています。

以下は、タミフル添付文書からの引用です

10歳以上の未成年の患者においては、因果関係は不明であるものの、本剤の服用後に異常行動を発現し、転落等の事故に至った例が報告されている。このため、この年代の患者には、合併症、既往歴等からハイリスク患者と判断される場合を除いては、原則として本剤の使用を差し控えること。

この規定は現在も変更されていません。

つい、先日も、投与に否定的な報告があったようです。

タミフルと異常行動「因果関係否定できぬ」…厚労省研究班

　インフルエンザ治療薬タミフルを服薬した１０歳以上の子どもは、服薬しなかった子どもに比べ、飛び降りなどの深刻な異常行動をとるリスクが１・５４倍高いという分析結果が１８日、厚生労働省研究班（班長＝広田良夫・大阪市大教授）の最終報告書で明らかになった。

　「タミフルとの因果関係は否定できず、深刻な異常行動に絞った新たな研究を実施すべきだ」と指摘しており、現在は原則中止している１０歳代への使用再開は難しくなってきた。

　最終報告書は近く、厚労省薬事・食品衛生審議会安全対策調査会に報告される。別の検証作業では、「関連は見つからなかった」とする結論が出されており、同調査会では１０歳代への使用をいつ再開するかが最大の焦点だった。

　研究は、２００６年度からインフルエンザと診断された１８歳未満の患者約１万人を集め、解析した。このうち、急に走り出すなどして死亡やけがに結びついた深刻な異常行動に限定して調べたところ、服薬した場合、リスクが１・２５倍高くなった。特に注意喚起の対象となっている１０歳以上の場合、リスクは１・５４倍になった。

　一方、うわごとを言うなど軽症のものも含めた異常行動を起こす全体のリスクは、飲まなかった場合に比べて０・６２倍と低かった。
（2009年4月19日読売新聞）

この状況のままで新型インフルエンザ患者が来院したら、その患者が10代だったら、現場の医療者はどういう判断をしたらよいのでしょうか。

そんなことを悩んでいたら、本日、こういう報道が。

インフル重症なら「１０代にタミフル、問題ない」厚労省

１０代の患者への投与が原則中止されている抗インフルエンザ薬「タミフル」について、厚生労働省は３０日、新型の豚インフルエンザの感染者など重症の患者への処方は問題ない、とする見解を示した。

　３０日の衆院厚生労働委員会で、同省の上田博三健康局長は「新型インフルエンザの疾患リスクなどを考慮し、適切に使用することを妨げることにならない」と答弁した。

　タミフルは、服用後の飛び降りなどの異常行動が報告され、厚労省は０７年３月、１０代の患者については「ハイリスク患者と判断される場合をのぞいては原則使用を差し控えること」との通知を出していた。
（2009年5月1日　朝日新聞）

んーと、でもまだよく判りませんね。「問題ない」って、どういう意味でしょう？
というのも、一般病院でできるインフルエンザ迅速診断では、Ａ型，Ｂ型かが判るだけで、新型かは判りません。といって、高精度の検査結果を待っていたら、タミフルの効果が期待できる「症状発現から48時間以内」に間に合いそうもありません。
結果が出るまで待てないから取り敢えず処方したらいいんじゃないかという意見もあるかもしれませんが、処方後に精密検査結果が出て新型でないと判ったら、そして患者に異常行動が現れたら、「問題ない。適切な医療行為だった。」と言ってくれるのかなあ。薬害だと責められないかなあ。

逆に、新型インフルエンザの場合で、本人や家族がタミフルを拒否した場合は、どうしたものでしょうか。

北海道では、まだ季節性インフルエンザの流行が収まっておらず、学級閉鎖も行われています。
このタイミングで新型が入ってくると、とても悩みそうです。

先の添付文書の文言は変更されてません。健康局長の答弁だけでなく、厚労省は迅速にはっきりと方針を示して欲しいものです。

「最近の医学生は医師の使命感が足らん」by道北の病院長

2009-04-10T20:54:00.007+09:00

極北ローカルネタばかり続けて申し訳ないです。

４月５日に開催された「北海道の臨床研修病院合同プレゼンテーション2009札幌」についての報道記事から。

地方病院は大苦戦
医学生と臨床研修説明会

　新人医師の臨床研修を受け入れる道内の病院による医学生の獲得合戦が今年も本格化する中、地方病院は高給や観光までＰＲし、躍起になっている。地方病院には人材確保の大事な機会だが、学生の希望とはうまくかみ合わない。ミスマッチの背景には、経験できる症例数が少ないだけでなく、「即戦力と期待されても」という不安感や、自らの生活環境を重視する現代の学生気質もありそうだ。

来年度に向けた臨床研修病院合同説明会が五日、札幌で開かれた。
「一人も来ないと死活問題」。本年度、採用ゼロの市立稚内病院の波間常次郎庶務課長はつぶやいた。臨床研修制度が始まった二〇〇四年度以降、研修医は一人。研修内容と年収八百万円超の説明資料を配り、稚内の犬ぞり大会や釣りの風景もアピールしたが、説明を聞いたのは一人だった。
　ほかに快適な寮や地元スキー場をスライド上映する病院もあったが、学生が集まったのは札幌や旭川、帯広などの病院のブース。道北の病院職員は「学生が来ないと説明もできない」と頭を抱えた。
　道内七十の研修指定病院のうち、〇七、〇八年度に採用がなかったのは十二カ所。本年度も学生と病院の希望が合わなかった病院は十八病院で、その九割が地方だ。「研修医がいないと当直体制が崩れる」「標準医師数を満たせず診療報酬が減る」。厚生労働省の規定変更で来年度の採用がゼロなら、研修病院指定取り消しの可能性もあり、病院の焦りは今年、さらに大きい。
　しかし学生側は−。北大生（二八）は「実力もないのに労働力に期待されても困る」と慎重だ。「小さな病院は現場に放り出されそうで心配。症例が少ないと勉強にならない」（旭医大生）、「同期や年齢が近い先輩が多いほうが安心」（札医大生）との声も漏れる。
　会場で説明していた道北の病院長は「最近の医学生は医師の使命より、専門性や自分の生活環境を重視する傾向が強い」と指摘。学生の先輩として参加した釧路労災病院の研修医大野正芳さん（三〇）は「二年目には当直も一人でできる。責任は重いが、経験値は上がるのに」と訴えた。
　研修医の獲得競争は、学生が希望研修先を決める夏場まで続く。本年度研修医採用がゼロだった市立三笠総合病院の職員は「学生が少しでも興味を持ってくれたら、街ぐるみで小さな街の良さを訴える」と必死だった。

【臨床研修医制度】
医師国家試験に合格した若手医師に２年間の研修を義務づけた制度で、２００４年度から開始。７診療科での研修が必修で、幅広い経験を積むことを重視する。研修先は全国規模で病院と学生の希望を突き合わせる。地方病院の医師不足の一因になったとの指摘から、厚生労働省は来年度に向けて制度を見直す。

（2009年4月10日　北海道新聞）

犬ぞりや釣りやスキー程度では、某県の「馬」には勝てないだろーとか、そういう感想は置いておいて、観光客の呼び込みじゃなんだから、もういい加減にしたらいいのにと思うのですが。
多分、医学生は見透かしてます。見栄えの良い観光ポスターや高給をアピールする一方で、「不都合な真実」は隠しておこうとするような病院を。

特に目を引くのは、道北の病院長御自らの「最近の医学生は医師の使命より、専門性や自分の生活環境を重視する傾向が強い」とう発言でしょう。昨今問題となっている研修医や勤務医の過労死、過労の末の自殺などどこ吹く風の、なんとも素敵なご意見です。

で、なんで「道北の病院」なんてボカした表現なのですかね。他の病院は、市立稚内病院、釧路労災病院、市立三笠総合病院と実名で書かれているのに。ひょっとして、取材に対して匿名希望だったのでしょうか。

一般に道北地方というと、上川、留萌、宗谷を指しますが、記事中、旭川市と市立稚内病院は別表現なので除外してよいでしょう。
となると、該当地域の研修病院としては、

名寄市立総合病院
市立士別総合病院（平成19年からは市立士別病院）
留萌市立病院

が残り、このどれかの病院長先生の可能性が高そうです。
なお、それぞれの過去２年の研修医マッチング結果はこうなってます。

マッチング結果の善し悪しと病院長の持論が相関するとは限りませんので、これ以上の絞り込みは出来ませんが、この過去エントリーに出てきた処じゃないことを祈ります。この時の犠牲者は31歳の小児科研修医でした。まさかと思いますが、もしそうだったら、ほとんど「恐怖譚」ですね。

道は「新人医師が地方の病院を敬遠している」と本気で考えているらしい

2009-04-09T19:37:00.007+09:00

ブログ主のネガティヴ・シンキングのせいかもしれませんが、

　「新人医師が地方の病院を敬遠している」
　　　　　↓
　「そのせいで地方の医療が危機的状況」
　　　　　↓
　「だから、研修医の地方勤務義務化ＯＫ」

という、腹の中が透けて見える気がしました。

臨床研修医　指定の１２病院が採用実績なし　道内０７、０８年度　背景に地方敬遠

　医師免許を取得したばかりの新人医師に義務付けられている「臨床研修制度」で、臨床研修病院指定を受けている道内七十病院のうち、地方の自治体病院など全体の１７％に当たる十二病院が二〇〇七、〇八年度の二年間、研修医の採用実績がないことが分かった。七日の道議会保健福祉委員会で、共産党の花岡ユリ子氏（小樽市）の質問に対し、道が明らかにした。

　厚生労働省は昨年三月の省令改正で、〇八年度以降に二年以上、採用実績のない臨床研修病院に対しては指定を取り消すことができると定めている。

　このため、本年度以降も研修医を採用できない地方病院などは今後、医師確保の点でさらに厳しい状況に追い込まれる可能性がある。

　道によると、〇八年度まで二年連続で研修医の採用実績がなかった病院は十二あり、うち自治体病院が五カ所。また、〇六－〇八年度の三年連続で実績ゼロだった病院も八病院あった。

　道は十二の病院名を明らかにしていないが、このうち札幌市内の病院は一カ所だけだという。道は「地方の病院を敬遠し、都市部の病院で学びたいという新人医師の志向が背景にある」と分析。研修病院指定の取り消しについては、医師不足の著しい地方病院の実情を考慮し、「研修医の採用実績だけで指定を取り消さないよう、国に求めていきたい」としている。
（2009年4月8日　北海道新聞）

道が病院名を明らかにしない理由も、救急患者をたらい回した病院名はきっちり調べて晒す報道メディアが今回は調査しない理由もわかりませんが、マッチング結果は医師臨床研修マッチング協議会のHPで公開されてますから、調べるのは簡単です。別に公表してはいけない内容でもありません。

で、調べたところ、２年連続マッチング・ゼロだったのは以下の病院でした。（順不同）

伊達赤十字病院（伊達市）
倶知安厚生病院（倶知安市）
岩見沢市立総合病院（岩見沢市）
市立士別病院（士別市）
帯広徳州会病院（音更町）
江別病院（江別市）　（※江別市立病院とは別の病院です）
西札幌病院（札幌市）
釧路労災病院（釧路市）
釧路赤十字病院（釧路市）
静内病院（新ひだか町）
札幌北楡病院（札幌市）
市立稚内病院（稚内市）

札幌市内の病院が２つ含まれていて、道の「札幌市内の病院は一カ所だけ」という回答と食い違ってますが、理由はわかりません。

で、道は、原因として「地方の病院を敬遠し、都市部の病院で学びたいという新人医師の志向が背景にある」という分析をしているわけです。

しかし、同じマッチングデータからは、こんな結果も出すことができます。

「2008年度フルマッチングだった（＝募集定員が全て埋まった）病院（順不同）」

市立函館病院（函館市）
新日鐵室蘭総合病院（室蘭市）
帯広厚生病院（帯広市）
帯広第一病院（帯広市）
市立旭川病院（旭川市）
札幌厚生病院（札幌市）
札幌東徳州会病院（札幌市）
KKR札幌医療センター（札幌市）
NTT東日本病院（札幌市）
北海道社会保険病院（札幌市）
砂川市立病院（砂川市）
網走厚生病院（網走市）
苫小牧市立病院（苫小牧市）
市立赤平病院（赤平市）
遠軽厚生病院（遠軽町）

15病院中、札幌市内の病院は5つだけです。一方で、赤平市、遠軽町、砂川市、網走市といった地方都市が健闘しており、この結果からは「新人医師が地方の病院を敬遠している」という解釈は難しいでしょう。
地方でも、研修医に人気の高い病院もあれば、札幌市でも、まったく相手にされない病院もあるわけです。時間と根気をかけて分析したデータこそが、地域医療問題の議論のたたき台となるべきですが、そういったことはなしで、「研修医の身勝手な地方嫌いが地域医療崩壊の元凶だよ！」っていうストーリーを組み立てたくて仕方ないように見えてしまいます。

「研修医が田舎を嫌がる」なんてシンプルな理由で現在の医療崩壊が起こったわけではないはずですが、何でこうも無理矢理に単純化したり、誰かを元凶に仕立て上げようとするのですかね。
報道メディアがそういうの大好きなのは、まあ今更ですし変わるとも思ってませんが、地域医療の中心たる自治体もがそうなのだとしたら、崩壊が加速しそうな気がします。

ちなみに、個人的に想像した研修医ゼロになった理由ですが、
まず、自治体病院ってだけでマイナスポイントです。全てではありませんが、「医師は数年で交換する『使い切り』の消耗品」という意識が、病院職員（＝たまたま病院に配属された自治体職員。数年で異動）にも受診者（＝地域住民）にも、よく浸透していると感じます。

あと、病院個々の事情も大きいように思えます。
医師の集約化で診療科が減ってしまって、先がいまいち不安な病院。
超のつく野戦病院でタフな研修医には喜ばれそうだけど、もしかするとロシアン・マフィアの銃撃があるかもしれない土地。（あ、でも銃創の処置を覚えたい研修医にはよいかも）
医師の過労死を出し、なおかつ５年後まで公務災害を認定しなかった自治体。
休診科あるいは出張医で維持している診療科が多い病院。
指導医が少なすぎるだろー、という病院。
（注　あくまでブログ主の脳内イメージなので、事実とは異なるかもしれません）

「研修不足になるのを嫌がる」のを、「新人医師の地方嫌い」に一括りされてもなあ、と思うのですが。

聖地は健在なり

2009-04-03T21:57:00.004+09:00

前回エントリーを併せて読まれると、1.5倍ほどお楽しみいただけるかもしれません。
新年度早々、聖地の健在ぶりを示す記事です。なお、本エントリーには、誹謗、中傷の意図は、全くありません。

江別市立病院、産科で分娩再開　２年３カ月ぶり　常勤医が着任

　【江別】江別市立病院（梶井直文院長）の産婦人科は一日から新たな産科医が常勤し、二年三カ月ぶりに分娩（ぶんべん）を取り扱う。閉鎖されていた産科病棟（四十二床）では、機材の搬入や準備も終わり、同日から妊産婦健診の受け付けを始める。（相川康暁）
　着任するのは産婦人科主任部長となる佐藤博医師（５７）。一九七六年北大医学部を卒業。道内病院で産婦人科を専門に勤務し、三月に渡島管内八雲総合病院を退職した。年間約三百件の出産に携わってきた佐藤医師は「札幌圏の医療機関と連携し、江別の役に立ちたい」と力を込める。
　当面は妊娠経過に異常のない場合の出産を扱うが、藤田政典事務長は「総合病院の利点を生かし、小児科や婦人科など総合的に妊産婦に対応できる体制を整えた」と強調する。
　四月から市の妊婦健診費用の助成が五回から十四回に拡大されることに合わせて、保育園などでポスターを掲示して「再開」についての周知を徹底するほか、近郊の自治体でもＰＲする予定。妊娠初期の検査データや他病院からの紹介状がある場合、「里帰り出産」にも対応する。
　同病院は地域の拠点病院に産科医を集約する動きで、三人の常勤医が相次いで去り、二〇〇七年一月から分娩を扱えなくなっていた。昨年十月、短期勤務制度で育児中の女性産科医を採用。派遣の医師五人とで産婦人科の外来診療のみを行ってきた。
　当面診療時間などの変更はない。健診などの問い合わせは同病院産婦人科（電）３８２・５１５１へ。
（2009年4月1日　北海道新聞）

江別市立病院のHPを見ると、フレンチフルコースの「出産お祝い膳」の写真をアップしてますね。２年ぶりの分娩再開がよほど嬉しいようです。

しかし、常勤医１名で分娩再開って、本気ですか（記事だと、短期勤務制度で採用の医師が１名いるようなので、1.5〜2名かもしれませんが）。他の医療機関では、産婦人科医が２名にまで減ったら、安全性を担保できないので分娩休止するのが常識になりつつあるのに、江別市立病院では、常勤医１名で分娩ＯＫと。福島大野病院事件の教訓とか、それ以前に、ご自分のところの内科医がなぜ逃散したのかとか、どう考えてるのかなあと、ちょっと不思議ではあります。
ところで、今後赴任する佐藤医師は、前任地で「年間約三百件の出産」をこなされていたそうですが、これって、普通ですか？。　なんか、はげしく多過ぎな気がするのですが。
ひょっとして、江別市は、そういう常人を超えた臨床能力のある医師をヘッドハンティングして、ア○トロ球団みたいな超人医療チームを作る気なのでしょうか。

あと、佐藤医師の「札幌圏の医療機関と連携し、江別の役に立ちたい」というコメントも、前回のエントリーで取り上げた、道新の記事「産婦人科救急相談電話、全道に拡大　患者搬送迅速化図る」と絡めて読むと意味深です。

札幌市産婦人科医会　二次救急撤退（終）

2009-03-31T20:12:00.016+09:00

平成20年3月から続いていた札幌市産婦人科救急医療対策協議会ですが、3月23日に最後の会が開催され、めでたく（いろんな意味で）終了となりました。
９回目となったこのエントリータイトルも、今回で終了となります。

札幌の産婦人科相談電話　「夜間受診減った」協議会が最終報告　本格検証これから

　昨年十月に始まった札幌市の産婦人科救急相談電話について、二十三日開いた市産婦人科救急医療対策協議会は最終報告で、夜間の受診患者が減り、医師の負担軽減になった−と評価した。ただ、相談者のその後が検証されていないなど、課題は残されたまま。市の相談電話は今月末で試行期間を終え、四月以降は道の委託事業として存続する。（青木美希）

　相談電話は夜間急病センター（中央区）に助産師二人が夜間常駐し、毎日各病院に新生児集中治療室(NICU)の空き状況を確認。午後七時から午前七時まで、一般市民、消防局、医療機関の問い合わせに応じ、必要と判断した場合に病院を紹介する。その際、医師の判断をあおぐこともある。
　二月までの五ヶ月間の相談件数は八百十八件で、一日平均5.4件。相談者は市民が七百九十七件、消防局十四件、医療機関七件。また、相談に対し、緊急性が高いため病院を具体的に紹介したのが百一件(12%)、他医療機関での早急な受診を進めたのが百六十四件(20%)、翌日以降の受診を進めたのが三百三十八件（41%)。
　報告書では、妊婦健診を受けていない妊婦やNICUが必要な患者の受け入れ先を早く確保できる点なども評価された。
　その一方で、協議会ではこれまでに、検証が不十分との指摘がでた。産婦人科医会は昨年から、相談電話が内科を紹介した患者が後に婦人科疾患と判明した事例を挙げるなどして「相談後の状況を調査するべきだ」と要求してきた。市は今後、調査に取り組む方針を示している。
　また、当初は今年一月から助産師と共に医師も置く予定だったが、実現しなかった。産婦人科医会は「診療できる体制がなければ責任を持って受けられない」としてきたが、市は「応じられない」と合意には至らなかった。
　相談電話は四月以降、連携する医療機関を道央圏全体に拡大し、新たに午後も助産師を一人常駐させ、消防局と医療機関の求めに応じてベッドの空き状況を伝え、追跡調査も行う予定だ。電話番号はこれまでと同じ☎622・3299
（2009年3月25日　道新）

いやまあ、検討項目も評価法も目標値もなーんも定めないままの試行だったので、ご都合良く解釈する気満々なのがみえみえでしたが、期待を裏切らない自己肯定ぶりです。

ところで、札幌市産婦人科救急医療対策協議会HPの資料に、電話相談事例が５例挙げられています。ちょっと引用してみますね。

「事例１．江別市救急隊からの未受診妊婦受入要請」
12月　23歳　未受診の腹痛の患者

「事例３．ラブホテルにおける出産」
１月、24歳、ホテルで出産（未受診）

「事例４．未受診妊婦の受入れ」
１月、17歳、自宅トイレで出産（救急隊から要請）

ちなみに、残りの２例は、性器出血の相談１例と、電話相談で内科受診を指示されたが実は婦人科疾患だったという１例です。
評価だっていうのなら全ての事例を委員に開示すべきですが、５例中３例が未受診妊産婦って、セレクション・バイアス全開。
委員が再三求めていた「相談後の状況の調査」もしないまま結論を出したのも、分り易くていいですね。

もともとは、産婦人科二次救急の病院・医療者という代替の効かないリソースを使い潰さないためにどうするか、というのが命題だったと思うのですが、なんだか、二次救急病院に「受け入れ拒否」を絶対にさせないためのシステム作りに変容している気がします。いや、行政ははじめからその気だったかも。

しかし、一番の問題は、産婦人科医会が、この体制に関わっていないし、賛成も納得もしていないことでしょう。
現在の二次救急病院（１拠点病院＋５協力病院）は、札幌市が個別に折衝して選定したもので、ペナルティや強制力はないようなので、病院の事情で返上されたらそれまでです。医会と対立したままというのはいかにもマズイと思うのですが。

協議会の経過を見てると、産婦人科医会の提案（産婦人科医を急病センターに常駐させて、一次救急診療と二次・三次救急のトリアージを行う）が通らなかった理由の一つに、市内の６病院が札幌市の依頼に応じて二次救急病院を受け入れたことがあるように思えます。札幌市のプランに賛同する病院もあるということは、産婦人科医も一枚岩ではないってことでしょうか。今後、日中も電話相談を行い、範囲も道央まで拡大するということですので、救患が増えそうな気がしますが、大丈夫でしょうか。ま、いまさら同情とか共感はしませんけど。
不肖めは、ただただ、傍観するだけです。

<2009年4月2日>
前述の記事で、「連携する医療機関を道央圏全体に拡大」とあったのですが、ゆくゆくは北海道全域まで広げる目論見のよう。

産婦人科救急相談電話、全道に拡大　患者搬送迅速化図る

　札幌市が同市中央区の夜間急病センターで実施してきた産婦人科救急相談電話制度が一日、全道に拡大された。道内主要医療機関の新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の空き状況などを確認して救急隊などに情報を提供、患者搬送の迅速化を図る。また、夜間は助産師が妊婦らの電話相談に応じる。

　相談電話は札幌市が、産婦人科医の負担軽減を目的に昨年十月から市内を対象に始め、二月末までに主に妊婦らから一日平均五・四件の相談が寄せられた。ＮＩＣＵの空き状況を救急隊などに伝えることで「たらい回し」を防ぐ効果が大きいとして、全国的にも注目され、一月には東京都の猪瀬直樹副知事が視察に訪れた。

　全道への拡大はこのシステムを高く評価する道が同市に打診、道の委託事業として実施が決まった。道が国の補助を受け、助産師の経費など三千万円を負担。これまで二人体制だった助産師を三人体制とした。

　助産師は毎日、周産期母子医療センターなどを持つ道内の二十五病院（一日現在）に電話で重症新生児や妊婦の受け入れが可能かどうかを確認、パソコンで救急医療システムに入力する。

　情報は全道の産婦人科医療機関と消防機関が見ることができ、緊急時にどこに受け入れを依頼すればいいかがすぐに分かる。

　道央の医療機関や消防に対しては、札幌市内で患者を受け入れる高度な医療機関を電話で紹介する。

　一方、全道の妊婦らからの相談電話には助産師が症状を聞いた上で、すぐ受診するべきかなどをアドバイスをする。

　札幌市内では、同市が優先的に緊急患者を引き受ける病院を決めているため、助産師が病院を紹介するが、札幌市以外は相談電話と各病院との協力体制がまだ確立していないため、現在のところは病院の紹介はできない。

　市保健所の飯田晃医療政策担当部長は「今後ほかの自治体や病院と連携を深め、よりよい制度にしていきたい」と話している。

　産婦人科救急相談電話は午後七時から午前七時までで、（電）０１１・６２２・３２９９。
（2009年4月2日　北海道新聞）

試行期間中には、札幌市のNICUが満床で、苫小牧市立病院まで送ったケースが複数ありましたが、これからは、市外から札幌市の医療施設へ搬送されるケースが必然的に増えるでしょうね。北海道の周産期医療リソースは圧倒的に札幌に集中していますから。

もともとは「このままでは、産科二次救急当番病院も産科医も疲弊し、周産期救急を維持できない」という産婦人科医会の悲鳴から始まった協議会でしたが、いつのまにか、「たらい回し」や「未受診妊産婦の受け入れ拒否」を病院にさせないことが目的になったようです。

で、こんどは北海道全域へ拡大する、と。

4月2日の記事によると
１．「道央の医療機関や消防に対しては、札幌市内で患者を受け入れる高度な医療機関を電話で紹介する。」
２．「札幌市以外は相談電話と各病院との協力体制がまだ確立していないため、現在のところは病院の紹介はできない。」
とありますから、
地方＝＞札幌の一方通行な体制ということですか。

まあ、承知の上で札幌市の案に乗った医療施設におかれては、過重労働の心配なんぞ余計なお世話でしょうから置いておくとして、まかり間違うと、「未受診妊産婦のかたも、お電話一本で病院に入院できます。病院に拒否なんかさせませんからご安心を。」というメッセージになりかねない制度ですねえ。

春の嵐

2009-03-28T16:07:00.003+09:00

恩賜財団母子愛育会・愛育病院と日赤医療センターが、医師の勤務実態に関して労働基準監督署の是正勧告を受けましたね。報道メディアの扱いは大きくありませんでしたが、勤務医にとって大きな節目になる出来事と思います。

第一報はロハス・メディカルさんでした。感謝です。

（速報）愛育病院に労基署が是正勧告
 （速報）愛育病院が総合周産期センターの指定返上を打診
 愛育病院は厚労省と調整へ」－東京都が見解
 （速報）日赤医療センターにも是正勧告

タイトルだけ見ても、行政（東京都）と病院管理者との押し合い・戻し合いの様子が伺えます。
病院管理者も行政も、労基署がこんな真正面からのガチンコで臨んで来るとは予想してなかったのではないでしょうか。遵法を求められて、あからさまに無視はできないでしょう。労基署は4月20日まで改善するよう求めているということなので、事の顛末が楽しみです。

で、奇しくも、改善期限の2日後に、もう一つ、勤務医に大きな影響を及ぼしそうな判決が予定されています。

奈良・勤務医の時間外手当請求訴訟
当直，宅直は時間外・休日労働か
注目の判決は4月22日に

奈良地裁で審理されていた勤務医の時間外手当請求訴訟が2月9日，結審した。判決の言い渡しは4月22日。当直と宅直（いわゆるオンコール）は時間外・休日労働であり，県は規定の割増賃金を支払うべきだとする原告側主張にどのような判断が下されるか，注目される。

背景に過酷な労働実態

この訴訟の原告は，奈良県立奈良病院の産婦人科医2人。2004〜05年の2年間の当直（宿直・日直）および宅直勤務に対する未払い賃金として，県が支給した当直手当との差額分（2人合わせて約9,230万円）の支払いを求めたもので，2006年12月に提訴した。
県立奈良病院は県内の中核的医療施設の1つ。分娩を扱う産科施設が減少するなかで，同院産婦人科の分娩件数は年々増加傾向にある。また，同院は1次〜3次の救急患者を受け入れている。救急患者の受け入れをやめる施設が出たことで同科が扱う救急患者数も年々増え，2004〜05年の時間外救急患者数は年間1,300人を超える状況になっていた。
2004〜05年当時，同科の医師は5人体制で通常業務のほか，当直および宅直を分担してきた。医師たちは年々悪化する労働環境の改善を求め，対応する患者をハイリスク妊娠例と2次〜3次救急に限定することなどを要望したが，実現しなかった。そのため2006年5月，県に医師増員や時間外・休日労働に対する割増賃金の支払いを申し入れた。その結果，医師1人が増員されたが，「当直は時間外・休日労働である」とする主張は受け入れられなかった。
このように，訴訟の背景には勤務医の過酷な労働実態がある。労働環境の改善へ向けた具体的道筋が見通せないなか，勤務医の疲弊は増している。この訴訟は，勤務医の"自己犠牲"がもはや限界に達していることを示す一例であると言ってもよいだろう。

「実態と見合わない手当て」

県は，医師の当直は守衛や学校の用務員などと同じ「監視・断続的労働」であるとして，1回2万円の手当てを支給してきた。宿直を例にすると，「大半が寝ている時間で，労働する時間は少ない」ことが前提となっている。
これに対し原告側は，当直時も分娩や入院患者および救急外来患者の診療に追われることが常態化しており，宿直時の仮眠も短時間しか取れないのが実情であると指摘。「通常業務と同等の労働が時間外に行われていることは明らかであり，2万円の当直手当は労働実態に見合わない。労働基準法に違反している」と主張している。
裁判を通じて，2人の医師が2年間の当直で扱った分娩や救急患者への対応などの具体的件数が明らかにされた。
宅直は医師たちが自主的に始めたもので，県は「命令したわけではなく，職務との関連性がないから労働時間とは認められない」として無給扱いとしてきた。
しかし，当直時に入院患者と救急患者の診療が重なった場合や異常分娩に1人で対応するには限界があり，また危険を伴うため，応援の医師が必要となる。宅直は医師としての職業倫理から始まったものと考えられるが，宅直なしには当直が成り立たない現状がある。実際に呼び出しがあるかないかは別として待機している時間は拘束そのものであり，「労働からの解放が保障されていない以上，時間外労働とみなすべきだ」というのが原告側の主張である。
この訴訟には，従来タブー視されてきた感がある医師の"労働"に対する評価を求めることで，このような多額な割増賃金が発生する勤務医の過酷な労働実態を明らかにし，労働環境の改善につなげたいとする思いがあるようだ。どのような判断が下されるか。判決は原告の医師2人にとどまらず，多くの勤務医に影響を及ぼすことになると考えられる。
（2009年2月19日　MTpro）

この訴訟については、綿密な分析と情報量の高さで群を抜く、「新小児科医のつぶやき」、「産科医療のこれから」に詳しいので、そちらをご参照ください。
（Yosyan様、僻地の産科医様、トラバ機能がないので、失礼ですがこの場でお礼申し上げます）

新小児科医のつぶやき
「2007-04-16 奈良時間外手当請求訴訟」
「2007-04-17 奈良時間外手当請求訴訟の爆発力」

産科医療のこれから
「"県立奈良病院訴訟" 時間外手当支払いを求めて提訴したわけ」

産科に限らず、殆どの急性期病院の「宿当直」の実態が「病棟や救急外来患者の時間外診療」であることは、勤務医なら皆知っています。医局の予定表に「二次救急当番日」と書いてあっても、「当直」扱いなんてことも普通にあります。そういった勤務医の実態が透明になるのは歓迎すべきことです。

余談ですが、大学病院で医員（＝日雇い扱いの非常勤医師。日給ポッキリで、残業代も通勤手当も、扶養手当も何もつきません）をしていた頃、看護師から「先生達って、毎日夜遅くまで働いていて、残業代ガッポリなんでしょ」と言われて脱力したことがあります。実態は、いくら働いても、残業代はゼロでしたし、大学院生や研究生の身分で診療を担っていた医師はもっと酷くて、病院職員でないので無給、なにかあっても労災も受けられませんでした。おそらく、患者や世間の認識も似たようなものでしょうから、勤務医は、もっともっと主張していいと思います。

時間外労働が認められても、認められなくても、一波乱ありそうです。
なんだか、４月は春の嵐の予感。

管制官も立ち去る？

2009-03-21T00:38:00.004+09:00

あくまで個人的には、ですが、医療の安全性向上には、（日本ではなく欧米の）航空機事故対策が参考になるんじゃないかと感じています。
受け売りだろ、と言われるとその通りなんですが（爆）　以前のエントリーで触れた「機長が語るヒューマン・エラーの真実」から、また引用してみます。

「もし調査が適切に実施されていたなら、潜在的な問題点が解明され、事故を未然に防げたかもしれないといわれている。
このような観点に立って、ここ二五年ほどの間に、非懲罰的な安全報告制度の採用が世界的に進んできた。」

「ASRS（自発的航空安全報告制度）では、一〇日以内に報告すると免責になる」

「欧州でBA（英連邦航空局）が運営するBASIS（包括的安全報告制度）には約一五〇社の航空会社やメーカー等が参加し、年間四万件の報告が上げられるが、刑事事件として立件されることは事実上なく、報告者から絶大な信頼感を持たれている」

「我が国では、報告内容が重大な危険性を持っていて、便が特定されればいつでも刑事告発され、行政処分される可能性が残されたままである」

「処分を加えて再発防止を図るという考えに立つ日本の文化」

「欧米では個人の責任追及より、再発防止が優先されるという考え方が一般的」
（「機長が語るヒューマン・エラーの真実（杉江弘　著　ソフトバンク新書）」から引用）

理想としては、安全性も向上させ、なおかつ被害者感情も十分慰撫されることなのでしょう（日本はずっとこれを求めているように思えます。というより後者優先？）。しかし、両立は現実的に困難なので、将来の安全性向上を優先させるという社会的合意が達成できているのが欧米なのでしょう。

で、３月３日の記事から

有罪ショック？管制官志望者が急減　ピーク時の６割弱

　管制官を目指す学生が今年度、急減した。養成機関「航空保安大学校」の管制官コースへの応募者はピーク時の６割弱で、過去１０年間で最低。同校が東京から移転したことや、ニアミス事故で管制官に有罪判決が出たことが影響したと関係者はみている。

　１９５９年に開設された航空保安大学校は毎夏、航空管制官や運航情報官などを公募している。管制官は空の交通整理の専門職の国家公務員で、２次元のレーダー画面から３次元の空域をつかむ特殊な能力が要求される。合格は毎年数十人の狭き門だ。

　ところが、昨夏の応募者数は１２０７人と前年の８割しかなく、最近のピークだった０３年度の２１４０人の６割弱に落ち込んだ。

　大学校側は、公務員離れなどとともに、同校が昨春、羽田空港近くから、大阪府南部の関西空港対岸に移転した影響をあげる。大半の学生が付属の寮で生活するため「大阪からも遠くなり、敬遠されたのではないか」とみる。

　加えて影響したとみられているのが、静岡県焼津市付近上空の日航機同士のニアミス事故で東京高裁が昨年４月、管制官２人＝最高裁に上告中＝に出した有罪判決だ。

　便名を言い間違えて業務上過失傷害罪に問われた２人に一審・東京地裁は複数の要因があったとして無罪としたが、高裁は「危険な指示」と認定し、執行猶予付きの禁固刑を言い渡した。「ちょうど募集前に出て、受験生が敬遠した可能性がある」と、国土交通省の担当者は話す。

　ノンフィクション作家の柳田邦男さんは、福島県立大野病院で帝王切開手術の際に女性が死亡した事故で医師が逮捕され、産科医不足に影響したとされる現象を引き合いに、「個人の責任を追及する判決が将来を担う希望者をも敬遠させているのではないか」と指摘している。この医師はその後、無罪が確定している。

　２０１０年には羽田空港の４本目の滑走路が完成し、管制官の増員が急がれている。団塊世代の大量退職も進むだけに、関係者は危機感を募らせる。大学校は来年度に向けて大学を回ってＰＲしている。さらに、現役管制官を登場させた募集ポスターを、空港ターミナルビルなど目につきやすいところに掲示し、募集強化にも乗り出す予定だ。（編集委員・三嶋伸一）
（2009年3月3日　朝日新聞）

昨年のこの判決、思い出しました。まだ半年程しか経ってないのに、加齢（とし）ですかねえ、以前のエントリーでもちょっと触れてたんですが、すっかり忘れてました。
元記事のリンクが切れてたので、引用します。

「もう管制できない」ニアミス逆転有罪、現場に衝撃

　「危険は決して生じさせてはならない」——。０１年に起きた日本航空機のニアミス事故訴訟で、東京高裁は管制官の職務上の義務を厳しく指摘し、管制官２人に有罪判決を言い渡した。様々な要因が絡む航空事故で、個人の刑事責任が認定されたことで、関係者に驚きと不安が広がった。

　「明日からというか、今日から管制業務はできない」。籾井康子被告は判決後の会見で、現場への影響をこう語った。一瞬の「言い間違い」が厳しく断じられた点について、「現場に不安と緊張を強いるもの。安全にとって有害」と声を詰まらせた。

　国土交通省航空局の幹部は「実務への影響が心配」と話す。日本上空の交通量は、事故当時の年間約４１０万機（全空域の延べ数）から現在約５００万機と約２２％増加。だが管制官は１７３２人から１９５０人と約１３％しか増えていない。今後成田空港の滑走路延伸や羽田の再拡張などで、より多くの機体をギリギリの間隔でさばくことが求められている。

　今回の事故は、同省航空・鉄道事故調査委員会の報告書でも、システムの不備や運用の不徹底など複数の要因が指摘された。こうした状況を踏まえ、一審・東京地裁は、個人への刑事責任追及は「相当でない」としていた。

　欧米では影響が大きい事故の場合、当事者を免責したうえで真実をすべて語らせ、再発防止に役立てる考え方が主流になりつつある。過度な責任追及は、原因究明に支障をきたす恐れもある。処罰を逃れようと、当事者が真実を語らなくなる可能性があるからだ。この点で、今回の高裁判決は国際的な流れに逆行する形となった。

　管制官ら運輸行政に携わる労働者で構成される全運輸労働組合（組合員約９千人）も「再発防止より個人の責任追及を優先する対応は問題」と批判する声明を出した。

　管制交信ミスによるトラブルは最近も多発。ほとんどが「聞き間違い」や「誤解」だ。ベテランの事故調査官も「声だけに頼る交信に誤りはつきもの」と言う。国交省も「人間は間違える」ことを前提に、二重三重の安全策の構築に乗り出したところだった。

　１０月から事故調査委は「運輸安全委員会」となり、海難も扱う総合的な機関として調査力の向上が期待される。同委が当事者から再発防止の核心に迫る証言を引き出すことが必須で、航空関係者には「免責」を含めた検討が必要とする意見もある。

　一方で、多くの犠牲者が出たり、過失が明らかだったりした場合には「刑事責任は当然」という意見が強くなる。被害者感情もある。再発防止と刑事責任追及のどちらに重きを置くか、議論を求める声が高まっている。（佐々木学）
（2008年4月11日　朝日新聞）

「議論を求める声が高まってる」っていうより、本気の議論を避けてるのが現実でしょう。この事故自体は2001年ですから、政府や市民に本気で議論する気があるなら、もう一次報告なり案が出てきてもいい頃です。
で、そうこうしている間に、「特殊な能力」があり「合格は毎年数十人の狭き門」を目指せるような優秀な人材は、合理的な判断をして、管制官なんてきつくて危ない仕事は選ばなかったというのが、今回の報道記事なんでしょうね。

数歩先を行く医療分野は、崩壊進行中で収まりそうもありません。研修医を、学徒動員よろしく、研修期間を短縮して２年目から一人前の医師として送り出すなんて施策を打つようでは、もうおわり。
航空管制はそうならずに、なんとか踏みとどまってほしいものです。いや、「管制官もっと頑張れ」とか「36時間連続勤務なんて普通」、「帰宅は月に数日で十分」なんて言うんじゃなくて、立法、行政、司法が早急に合意形成をしないとっていう意味ですが。

あと、気になるのは、現職管制官のかたが、小松秀樹Dr.言うところの「立ち去り型サボタージュ」をするかどうか。
今、最高裁に上告中だそうですから、判決次第では、ホントに逃散が起こるかも。
もっとも、まったくの外野なので、管制官のかたの転職（逃避）先というのが思い浮かばないのですが。

花粉症の辛さを例えると〜ジョンソン・エンド・ジョンソンのアンケート調査から

2009-03-15T09:44:00.009+09:00

「ジョンソン・エンド・ジョンソン」というと、衛生用品、化粧品、医療機器などを手がけ、グループに「ヤンセンファーマ」という製薬会社も抱える大企業です。
私の勤務先にも、見渡すと、内視鏡洗浄機とか同社製品があったりします。
その「ジョンソン・エンド・ジョンソン」が今年１月に行った花粉症のアンケート調査が面白いです。

花粉症のつらさはスイーツ禁止に匹敵＝２０～４０代女性調査-民間会社

　花粉症のつらさはお菓子などのスイーツ禁止に匹敵-。ジョンソン・エンド・ジョンソン（東京）の調査で、花粉症による女性の「苦悩」が浮かび上がった。
　２０～４０代の花粉症の女性を対象に１月調査し、４１３人から回答を得た。
　この結果、花粉症の鼻炎について「非常につらい」が４２．６％、「ややつらい」が４５．５％だった。
　「鼻炎が３カ月続く苦しさ」をほかの苦しみに置き換えると、「３カ月間のスイーツ禁止」が２５．２％と最も多く、「家族・恋人・友人との外出禁止」「携帯電話の禁止」が続いた。
（2009年3月14日　時事通信）

オリジナルのジョンソン・エンド・ジョンソンのプレスリリース「花粉症の“鼻炎”は女性の大敵鼻水・鼻づまりの苦しさ、「スイーツ3ヶ月間禁止」に相当　辛い鼻炎で「アクティブ度」46.5%に！」から、もう少し詳しく拾ってみると、

「辛い鼻炎による苦しさが３ヶ月続く辛さを他の状況に置き換えたら」

３ヶ月間、スイーツ禁止　25.2%
３ヶ月間、家族・恋人、友人との外出禁止　20.6%
３ヶ月間、テレビを見ることを禁止　14.0%
３ヶ月間、携帯電話の使用禁止　12.1%
３ヶ月間、新しい洋服やアクセサリーの購入禁止　11.1%
３ヶ月間、メイク禁止　6.8%
３ヶ月間、美容院に行くことを禁止　4.4%

「１シーズンのくしゃみを一度に集めたら飛ばせるかも、と思うもの」

自分　19.4%
ケーキ（１ホール/直径50cm）18.2%
大型冷蔵庫（１台/300リットル）12.6%
ワインボトル（１本/750ml）12.1%
おひなさま（７段飾り１つ）10.2%
ピアノ（１台）　9.4%
元カレ（１人）　5.8%
自由の女神　4.6%
エッフェル塔　2.7%
ピラミッド　1.9%

解答選択肢のセンスに脱帽。
個人的には、「３ヶ月間、モンハン禁止」とか「ガメラ（１体、80トン）」も選択肢に入れて欲しかったけど。ガノタなら、「RX-78（１機、43.4トン）」も欠かせませんね。

少々真面目に書くと、北海道で花粉症というと、シラカバ、イネ科（ハルガヤ、オオアワガエリ等）、ヨモギがメインで、スギ花粉症ってまずお目にかかりません。（道南では多少あるようですが）。春が遅くて冬が早いので、花粉症の期間も短めだし。
なので、花粉症でない人が花粉症患者の病悩を理解する為に、こういう例えは役に立つはず。役に立つんじゃないかな。ひょっとすると役に立つかも。

無保険者がいっぱい

2009-03-10T21:22:00.004+09:00

（今日のエントリー中の表・グラフは他文献からの引用のため、一部を除き転載不可です）

３月５日のCNN日本語版ニュースから。

米国人の３人に１人、８６７０万人が健保未加入と

（ＣＮＮ）　米国で２００７年から０８年にかけ、一時期でも健康保険に未加入だった６５歳未満の人数が８６７０万人に達していることが、米消費者団体ファミリーズＵＳＡが４日に発表した統計結果で明らかになった。同時期の６５歳未満人口は２億６２３１万人で、約３人に１人に相当する３３．１％が保険未加入状態となっている。

保険未加入期間は、２５．３％が２４カ月の２年と長期間にわたっており、１３─２３カ月の１９．５％と合わせると、未加入状態が１年を超えているのは４４．８％。６カ月以上の未加入状態は７４．５％に達し、４人に３人が半年以上にわたって健保未加入となっている。逆に、未加入期間が１─２カ月と短期だったのは５．４％で、最も少なかった。

年代別に見ると、特に１９─２４歳の世代が４９．５％とぼ半数を占めていた。

人種別に見ると、未加入者全体の４９．８％が白人。しかし、各人種の人口に対する割合で見直せば、ヒスパニックの５５．１％、黒人の４０．３％が未加入となっている。

ファミリーズＵＳＡの共同設立者でもあるロン・ポラック常務理事は、「これほど多くの人々が健保未加入状態にあるのは（疾病の）大流行よりも憂慮すべき事態だ」と述べている。オバマ政権は、加入者を増やす健康保険制度の見直しを公約の一つとしている。
（2009年3月5日　CNN.co.jp）

書籍や映画「SiCKO」（2006年　マイケル・ムーア監督作品）では、米国の健康保険未加入者は4700万人〜5000万人となってます。この8600万人とは開きがありますが、前者の数値は調査時点でのワンポイントの人数で、この記事のは２年間に一時期でも未加入だった者すべてをカウントした数だという違いから来るもののようです。

たった２年間でも健康保険に継続的に加入できない国民が３分の１もいるということは、医療を安定的に受けられない人がそれだけいるということです。そう思うと、怖い数値です。
さすが、自由市場主義と自己責任の国の面目躍如といったところでしょうか。他の先進各国では達成不可能な数値ですね。

で、オリジナルを探したところ、ありました。Full Reportへのリンクもあり、ここからDLできます。

Americans at Risk:
One in Three Uninsured

INTRODUCTION
As the recession worsens, America’s businesses and families are feeling the squeeze of these tough economic times. Unemployment is at its highest rate in decades, and economic forecasts suggest that troubles are likely to continue for many months to come. At the same time, the cost of health coverage continues to rise, and millions of Americans remain uninsured, with more workers losing their jobs and the health insurance that they rely on with each passing week.

For too long, the story has been the same: Health reform is the topic of much political and policy discussion, but meaningful action to cover the uninsured fails to occur. And thus the crisis continues, leaving millions of Americans at risk—unless policy makers act to ensure that all Americans have health coverage.

To find out how many people are affected by being uninsured, Families USA commissioned The Lewin Group to analyze data from the Census Bureau’s Current Population Survey (CPS) and its Survey of Income and Program Participation (SIPP), as well as from the Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), which is conducted by the Agency for Healthcare Research and Quality. This analysis found that 86.7 million people—one out of every three Americans under the age of 65—was uninsured for some period of time during 2007 and 2008. These Americans have had to pay for medical care out of their own pockets, or they have had to delay needed care altogether.

Who are these uninsured Americans? No one is protected from the risk of uninsurance. People in all age groups, of every race and ethnicity, and across all income ranges are affected. While most of us have health insurance through our jobs, four out of five uninsured Americans are from working families. Many of these working families are at great risk today as more and more workers get laid off and lose their ability to retain health coverage.

This report offers a closer look at the number of uninsured Americans, who they are, and how long they are uninsured. We also discuss the major underlying reasons for the growth in the number of uninsured.
(A Report from Families USA, March 2009)

訳すると、こんな感じだと思います。かなり怪しい和文ですが

危機にある米国民：３人に１人が無保険

序文
不況が悪化するにつれ、米国の企業も家庭も厳しい経済状況に脅かされている。失業者は過去10年で最多であり、経済予測は「困難は今後何カ月も続くだろう」としている。同時に、健康保険のコストは上昇し続けており、何百万人ものアメリカ人が無保険のままだ。そして、さらに多くの労働者が、仕事と健康保険を失っている。

長いこと同じ話題がくり返されている。つまり、健康保険制度改革は、政治的・政策的議論の主題でありながら、無保険者をカバーするための有意義な対策には失敗しているのだ。そして、政策立案者が国民皆保険の実現のために行動しないのなら、何百万人もの米国民を危険に晒すという危機的状況は続く。

どれほどの国民が無保険状態にあるか明らかにするため、ファミリーズUSAは、国勢調査局の「現在人口調査(CPS)」と「所得及びプログラム参加調査(SIPP)」、「医療費パネル調査(MEPS)」～これは、AHRQ（厚生省の下部組織）によって実施されている～のデータ解析を、Lewin Groupに委託した。解析の結果、8,670万人～65歳未満の３人に１人～が、2007年から2008年の間の一時期に無保険だったことが判明した。これらの人々は、医療費を全額自費で払うか、あるいは、治療を延ばすしかない。

無保険の米国民とは誰のことだろうか？　誰一人として無保険になる危険から守られていない。全ての年代、人種、民族、所得層の人がなり得るのだ。我々の大半は、職場を通じて健康保険に入っているが、無保険者の５人中４人は勤労者世帯だ。今日、ますます多くの勤労者世帯が、解雇され、健康保険を受けられなくなるという危うい状況にある。

我々は、このレポートで、無保険者とはどういう人々か、無保険の期間はどれくらいかを詳しく示し、無保険者の増加の主因についても議論していく。
(A Report from Families USA, March 2009)　　訳：ブログ主（誤訳御免）

そのレポート「Americans at Risk」からの引用ですが、無保険者数の年次推移の表です。

わぁ、５年で、無保険者が約700万人も増えてます。

無保険者の増加傾向は、他の資料でも示されてます。

US Census Bureau（米国勢調査局）の「Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2007」から引用。

途中で計算法が変わっているようですが、この20年で無保険者は約1.5倍、4570万人に増えてますね。
米国民の６分の１が無保険状態にあって、満足な医療を受けられないということになりますが、それなのに、米国の医療費は世界一です。

以前のエントリーのグラフですが、
「国民１人あたりの医療費(2005)」

（※このグラフは転載可です）

医療を受けられない人が６人に１人もいるのに、なんでこれだけ高額になるのか？
マイケル・ムーア監督によれば、それは健康保険会社と製薬会社の取り分だ、ということになります。

Keizer family foundationの「Employer Health Benefits 2008 Annual Survey」から、健康保険負担金の年次推移のグラフを引用します。

すごいですね、9年前と比べ、保険料が2.1〜2.2倍に跳ね上がってます。1$=100円だと、年間130万円超。
無保険者が増えるということは、保険加入者が減るということですから、保険会社は顧客が減って困らないのだろうかと気になってましたが、このグラフ見て納得です。
これだけ料金を上げれば、減収になんかならないでしょう。

そういえば、昨年からの不況で、自動車をはじめ製造業、家電、小売業界等々の企業の減収・減益のニュースを聞きますが、保険会社や製薬会社の社名は聞いた覚えがありません。聞きそびれでしょうか？

ところで、そもそもなんでこんなに無保険者が多いのかという疑問が消えないのですが、
「Americans at Risk」では、

雇用形態の変化：企業が、高騰する保険金の企業負担分を減らすため、従業員をパートタイムや期間従業員などの健康保険に加入させずに済む雇用形態に移行させている。

保険金額の上昇：保険金が高額になり、企業も労働者も負担しきれなくなってきている。

セーフティネットの穴：低所得層向けに、メディケイド、児童健康保険プログラムなどが用意されているが、これらの対象から漏れる無保険者が存在する。

などを挙げています。
あと、既往疾患や現在治療中の病気によっては、保険加入を認めることで保険会社に損害が出ると判断されれば、加入そのものが出来ないこともあるんでしょう。なんと言っても、持病の有無・種類を問わないで加入できる公的保険がないし、民間会社は利益を出すことが第一目的ですし。

ちなみに、映画「SiCKO」の一部で、「保険に加入できない病名」が流れるのですが、こんな病気もダメだそうです。

Anemia（貧血）
Angina（狭心症）
Arteriosclerosis（動脈硬化症）
Brain attack（脳卒中）
Cancer（癌）
Chronic hepatits（慢性肝炎）
Diabetes mellitus（糖尿病）
Fatty liver（脂肪肝）

外来してると、貧血とか脂肪肝って、フツーによく見ますけどね。アメリカ式医療制度になると、こういう人たちは全額自費になるんでしょうか？　ちょっと怖くて想像できません。

長くなりましたが、最後です。おつきあい頂いてどうもです。

映画「SiCKO」では、無保険者ではなく、きちんと健康保険に加入しているこんな人達が登場します。

夫が３度の心臓発作、妻が癌になった結果、医療費の自己負担額が高過ぎて破産。家を処分して娘夫婦宅の物置に身を寄せる羽目に。

後腹膜腫瘍と診断。保険会社が手術治療を認めず、全身転移へ進行。

脳腫瘍と診断。精査のためのMRI検査を希望したが、保険会社が「腫瘍は無い」と認めず。

右側頭葉腫瘍。命に別状がない疾患として、保険会社が治療を認めなかった結果、死亡。

医療給付を受けた後、昔罹患したカンジダ膣炎が未申告だとして、契約打ち切りと給付金返還を求められる。

40℃超の発熱があった乳児。最寄りの病院へ救急車で受診するが、保険会社が指定した病院（保険会社の系列病院）でなければ保険は使えないと指示され、さらに数時間をかけ系列病院へ搬送。しかし、到着直後に心肺停止となり蘇生せず。

保険に入っているから大丈夫、でもないようです。
保険会社が治療方針を決める医療ということは、医療者にとっても患者よりも保険会社の利益のために働かされる訳で、すごくストレスになりそうです。まあ、日本の勤務医だって、赤字を減らすためもっと稼げと、事務長、院長、処によっては自治体首長から日々圧力を受けてはいますが、それとは全く別次元の異質さですねえ。

グラフで見るがん死亡統計

2009-03-03T21:05:00.016+09:00

既に旧聞に属する話題で、今更でもないのですが、平成19年に4月に、「がん対策基本法」が施行され、同年6月には、その具体的（？）な行動計画として「がん対策推進基本計画」が発表されました。
当時、厚労省やがんセンターの公開資料からグラフを作ったものの今一つだったので放置してましたが、腐らすのももったいないので載せます。

なお、
「がん対策基本法」の全文は、ここ
「がん対策推進基本計画」の全文は、ここ
「がん対策推進基本計画」の概要は、ここ
からDLできます。

その「がん対策推進基本計画」の概要からの引用ですが、

大目標に、
１．がん死を10年以内に２割減少（正確には、75歳未満の年齢調整死亡率）
２．すべてのがん患者・家族の苦痛の軽減、療養生活の質の向上

という、勇ましい目標を高らかに掲げています。
その具体化のために、がん検診受診率50%以上、未成年の喫煙ゼロ、がん放射線治療専門医・がん化学療法専門医の育成、がん治療に関わるすべてに医師への緩和医療研修、患者・家族の相談支援センター設置と相談員の配置、すべての二次医療圏にがん拠点病院を設置、等々を盛り込んでいます。
新しい治療法の研究開発プロジェクトの立ち上げ、とかではなく、がん治療の地域格差解消と、早期発見・早期治療に重点を置いたプランといえます。

概要を読んだだけでも、非常に多くの人的資源を要するプランだとわかります。
普通の勤務医でさえ足りない昨今、それだけの専門医がどっから出てくるんだとか、原文には、財源のあては書いてないけど、費用はどーするんだとか、いろいろ思う事はありますが、とにかく、これが今後の日本のがん治療の基本方針だということは事実です。

一番気になるのは、「がん死を10年以内に２割減少」ってところでしょうか。
根拠は、原文には書いてませんが、2007年の読売新聞の報道（「がん死亡率２割減へ」）によると、

計画に盛り込まれた１０年で死亡率２０％減は可能なのか。

　現在、国内のがん死者数は、年間３２万人。高齢化の進展で患者数も増加しているが、がん治療の進歩などで、実は、年齢調整死亡率で見ると年１％ずつ自然減少している。

　国立がんセンターの試算によると、２０％のうち１０％は、この自然減が寄与する。残りは、喫煙率の半減で１・６％、がん受診率５割で３・９％、がん医療水準の底上げで４・９％の減少ができるとしている。

とあります。その分野の専門家の先生がたの試算なのですから、きっとそうなのでしょう。

で、以下、グラフです、
最初は、死因別の死亡割合。学生の授業に使うような見慣れたグラフですみません。

「死因別死亡分類」

よく言われるように、死因のトップは「がん」。今は、３人に１人が、「がん」で死ぬ時代です。

では、いつ頃から、「がん」が死因のトップになったかというと、80年代です。
粗死亡率では、その頃に、脳出血・脳梗塞を抜いて１位になってます。
年齢調整死亡率でみても、だいたい同じです。
また、「がん」は、脳血管疾患や心疾患に比べると、死亡率の低下が劇的に改善しているとは言えません。がん治療に重点を置くこと自体は、理にかなっていると思います。

「３大疾患別・粗死亡率の推移」

「３大疾患別・年齢調整死亡率の推移（男）」

「３大疾患別・年齢調整死亡率の推移（女）」

では、その「がん」の死亡率を改善するにはどうするかですが、稀な疾患だから疎かにしてよいわけでないのは勿論ですが、一般論としては、罹患率の高いがんの治療成績を上げるのが、全体としての効果も大きくなります。

で、部位別のがん死亡割合のグラフ。これも、どっかて見たようなグラフですね。

「2005年　部位別がん死亡数割合（全年齢）」

　肺がん、　胃がん、
　大腸がん、肝臓がん、
　膵がん、　胆道がん、
　食道がん、乳がん
この８つで、全がん死の４分の３を占めます。
逆に言うと、この８つのがんの治療成績が向上すると、全体のがん死亡率が改善することになります。
それは、早期発見・早期治療の推進かもしれないし、ドラッグラグの解消かもしれないし、ピロリ菌の除菌のようなリスクファクターの除去かもしれません。ただ、臓器によって、また癌の性質によって、それは異なるでしょう。基本計画は、癌の種類ごとの具体的な目標値を定めてはいないので、今いちよくわかりませんが。

ただ、癌の種類によって、治療の難易度は異なります。
その指標のひとつとして、癌死亡率を罹患率で割った値（死亡／罹患比）というのがあります。
要は、死亡／罹患比＝１だと、その癌になったら100%死亡、死亡／罹患比＝０だと、100%治癒できる、ということです。
ただし、あくまで統計で、罹患数は実数調査ではなく、サンプリングによる推計値なので、参考として見るのがよいでしょう。
で、最後のグラフです。

「癌部位別死亡／罹患比」

見ての通り、この30年で治療成績が改善したのは、胃がん、大腸がん、あとは、肝臓癌や乳がんでしょうか。
膵がんなどは、30年間ほとんど変わっていません。その間に、マルチスライスCTやら、MRI、PET-CT、超音波内視鏡など、診断技術は長足の進歩を遂げたのに、です。
それを、基本計画は10年で２割も減らそうというのですから、実現すれば、患者もですが実地医家にも大変な福音となるでしょう。是非、実現して欲しいものです。

道立紋別病院　救急撤退（10）

2009-03-02T22:14:00.003+09:00

しばらく、進捗具合が聞こえてこなかった紋別の医療体制ですが、年度末が近づき、動きが出てきたようです。
これまでのあらすじは、朝日新聞の記事をご参照ください。（手抜きだなあ）

【救急の現場から】（１）「もう限界」　輪番制苦境
　夜間や休日の救急医療態勢が壊れるかもしれない——。オホーツク海に面する人口２万５千人の紋別市が、こんな危機を迎えている。
　紋別の救急医療態勢は、入院や手術が必要になる「２次救急」の患者を道立紋別病院が担当。比較的軽症の「１次救急」患者は、市内の計九つの病院・診療所が交代で受け入れる輪番制をとってきた。
　　　　■　　　■
　このシステムが昨年崩れた。きっかけは道立病院の医師不足。０４年に２３人いた常勤医が次々と派遣元の大学などに戻り、いまでは１０人になっている。２次救急に加え、実際には１次救急患者も受け入れており、残された医師の負担は増していった。そして昨年２月、救急患者の受け入れを中止する方針を決めた。２次救急患者の受け入れ先は、隣接する網走支庁遠軽町の病院が中心となった。
　ところが、この決定を契機に、１次救急を担う９病院・診療所や紋別医師会が、輪番制の中止を表明した。「『２次救急は道立』という後ろ盾があるからやってこれたが、もう限界だ」。平均年齢が６０歳を超え、８０歳を過ぎた医師も月に数回、輪番制に加わるという事情が大きい。
　市当局は慌てた。宮川良一市長らが医師会と協議した結果、昨年４月からは１次救急の輪番制に道立病院も加わることで最悪の事態は免れた。宮川市長は「（医師不足によって）道立病院で分娩（ぶんべん）や透析ができなくなるということに気をとられ、救急の問題は頭になかった」と振り返る。
　しかし、危機は去っていない。医師会側は今年３月末を輪番制継続の期限に設定。市側は、４月から市立の「夜間休日急病センター」を開設することにしたが、医師が集まらない。募集開始から３カ月で応募はゼロ。タイムリミットが刻々と迫る。
　　（以下　略）
（2009年1月29日　朝日新聞）

で、その一次救急輪番制のタイムリミットが２カ月を切ったところで、とりあえず、結論が出たようです。「先送り」x２という結論が。
というのは、この輪番制、もともとは、昨年９月までの限定的な体制だったのですが、市が急病センターを設置するという約束で今年３月まで延期されていたものなのです。なので、先送りはこれで２回目。

夜間休日の一次救急輪番制、4月以降も継続へ～市は救急センターの施設設備を

　今年3月までをメドとして紋別医師会と道立紋別病院が輪番制で行っている紋別市の夜間休日の一次救急体制は、4月以降も継続することになった。
　市が4月からの開設に向けて医師確保などの準備を行っていた市救急センターの医師が揃わず、4月からの開設が不可能となったことによる。輪番体制の継続は当面は9月までとする。
　市では医師会などからの要望を受け、当面は医師はいなくとも施設整備を行い、医師が確保できればすぐにスタートさせたい考え。市によると市内の廃業した病院を改修するなど候補案があるという。
　市が公募した勤務医は内科医、外科医各3人だったが、今のところ応募はゼロとなっている。
　宮川良一紋別市長は「非常勤医でもいい。医師が1人でも確保できれば、まず救急センターをスタートさせ、輪番制に組み入れたい。救急センターのスタートに向け、看護師などのスタッフの募集にも取り組みたい」と話している。
（2009年2月19日　北海民友新聞社）

ええと、本来、医師６名を予定していた救急センターなのに、「医師が１人でも確保できれば、まず救急センターをスタート」ですか。市長がこーんなこと言っちゃったら、普通の判断力のある医師はドン引くにきまってるでしょうに。

昨年の時点で、輪番制に参加している医師は、平均年齢65歳・最高齢80歳でした。これで、来年度は、平均66歳・最高齢81歳になりますね。大丈夫でしょうか。

昔、いわゆる僻地の個人病院へ当直バイトに行ってましたが、そこの院長先生は、若い頃、川が増水して渡し船が出せない（当時、まだ橋が架かけられてなかったそうです）時、パンツ一丁になり、往診カバンと服を頭にくくりつけて、泳いで渡って往診に行ったという伝説の持ち主でした。後年、ご高齢になり、心不全で自分の病院に入院しましたが、大往生の直前まで、病室から車椅子で回診に回ったといいます。
なので、81歳で救急をする医師というと、そんなイメージを持ってしまいます。（あくまで、勝手な想像）
現場の頑張りを行政はあまり理解してないのでしょうか、１年経って、「もう１年頑張ってね」というのでは（以下、自粛）。

そんな、救急センターの医師１人も招聘できなかった紋別市ですが、広域医療圏構想においては、招聘の自信が相当あるようです。

広域連合立の新しい病院、経営シミュレーション示す～市側が市議会特別委員会に提出

　紋別市議会の道立紋別病院問題に関する特別委員会（柴田央委員長）が19日開催され、22年度からのスタートを目指している西紋5市町村の広域連合立病院についての経営シミュレーションを市側が示した。常勤医師数26人を確保して患者数も目標に達し、安定軌道に入ると見込んだ平成31年度でも収支は4億4600万円の赤字。ただ減価償却費を除いた実質現金不足額は5600万円程度で、委員側からは「この程度なら許される範囲」とする声が出る一方、「赤字が続けば、大変なことにならないか」と危惧する声も出た。
　経営シミュレーションは条件として、現道立紋別病院の18診療科を維持し、人工透析は9台でスタートし、4年後の平成25年度には目標の15台に達すると想定。同様に常勤医師は15名でスタートし、4年後には20人、平成30年度には目標の26人に達すると仮定し、これに応じて患者数も上昇するなど、現道立紋別病院の過去の実績を基本として積算している。
　収益については、今後の医療費縮減政策から診療報酬のマイナス改定を予想し、改定率を2年ごとのマイナス0.5パーセントで設定した。
　給与費については医師の年俸は平均約2300万円と設定。現道立紋別病院の約1.5倍程度になる。一方、医師以外の医療職員は現道立紋別病院の支給実績から10％減の給与体系にし、ベースアップは毎年0.5パーセント見込んだ。
　医業収益における人件費の割合を示す給与費比率は、平成31年度で65.7パーセント（100の収益に対し、人件費が65.7）を見込んだ。一般企業と比べればまだ高いが、平成18年度の道立紋別病院の給与費比率101パーセント（収益100に対して、人件費がそれを上回る101）に比べれば大きく改善される。
　広域連合を構成する西紋5市町村側では、建物の改築や、一定期間の赤字補填など道の財政支援が得られることを期待していて、今後の道との交渉しだいになるが、この経営シミュレー
ションでは平成25年度に新しい建物が完成することを見込み、その減価償却費を設定した。
　それらの結果、初年度の平成22年度の損益は6億2420万円の赤字で、そのうち減価償却費を除く実質資金不足額は4億4800万円となる。その後も赤字経営が続くが、医師の増加と、それによる患者の増加を見込んでいくと、平成31年度には損益の赤字額が4億4600万円に圧縮。実質現金不足額も5690万円程度に抑えられる予想となっている。
（2009年2月20日　北海民友新聞社）

現在の医師数10人ですが、平成22年度のスタート時は15人、25年度は20人、30年度は26人になるという予想はどこから来たものなのでしょう。

に、しても、平成18年度の道立紋別病院の給与費比率101パーセント（収益100に対して、人件費がそれを上回る101）って、凄いなあ。自治体病院の人件費が割高だというのは、かの地域医療・自治体病院マネジメントの専門家・伊関友伸先生がよく説明されるところですが、それにしても、これは凄い。

PHQ-9でセルフチェック

2009-02-15T21:41:00.006+09:00

先日、医師会主催の「うつ病対策講習会」とゆーのを聴いてきました。
このところ、自殺者が年間３万人を超え（演者の先生は「平成10年の自殺爆発」と評してましたが）、その対策の一貫として、メンタルヘルス関連の講習会がよく催されます。

こういう講習会は、一般の内科医・プライマリケア医・産業医向けです。というのは、うつ状態の患者が最初に訪れるのは、職場の産業医か、プライマリケア医や内科医の場合が多いからで、彼らが初期で拾い上げてくれることがとても重要だからです。

とはいえ、フツーの内科医や産業医は、精神神経科医に知識も経験も到底及びません。こういう時、補助診断ツールとして考案された評価スケールを活用するという手があります。
10年前はHAD-scale、5年前にはSRQ-Dというスケールを教わりました。今回は、「PRIME-MD PHQ-9」というのです。

質問に答え、チェックの数と合計点で、「大うつ病障害」／「その他のうつ病性障害」の診断補助をします。
せっかくなので、私もセルフチェックしてみました。結果は・・・１点。ちょっと安心。

次に、前の職場（地方の急性期病院）の頃を思い出してチェック。
ちなみに、当時の日記には・・・

200x年01月01日　　元日の日直なので、早々に起き、雑煮を食べて病院へ。予想したほどではなかったが、それでも、受診31名、うち救急車搬送７名。ＣＰＡ、脳梗塞の患者もいたので、新年早々から忙しかった。朝風呂で具合が悪くなったという受診者が割と多かったが、こちらは、そういう習慣なのだろうか。

200x年10月31日　　昨日は当直。それも救急当番日。救急車は２台で大荒れではなかったが、ウォークイン受診が多く、なんだかんだで入院２名、眠れたのは５時過ぎ。今日は朝から外来で、検査も含め仕事が終わったのは21時過ぎ。明日も外来と思うと疲れる。

思い出しながら再チェックっと・・・・おお、10点！。中等度の「その他のうつ病性障害」となっちゃいました。
他の医師で、一晩で救急搬送10台以上ってのもあったし、特別この日が忙しかったわけではありません。ちなみに、日当直（という名の時間外勤務）は、小児科１名とそれ以外の全科当直１名です。それが普通でした。勤務医にこのスケールを当てはめたら、ほとんどが該当しそうです。

あちこちの地方病院で中堅医師の大量退職が起きています。勤務医の過酷勤務は昔からですが、医局人事で数年ごとに転勤（＝転地療養）させてた時は表面化しづらかったのが、今や大学に研修医が寄り付かなくなり交代要員も望めず、そのまま重症化するにまかせる（末は過労死？）か、自主的に転地療養（＝退職）するしかないのかもしれません。
あ、別に医局制復古賛成っていう気はありません。研修医制度の副産物として、中堅医の流動性が高まった（医師転職コンサルとか民間医局の興隆ぶりを見れば歴然です）のは、長い目でみて良い事です。寝不足で集中力が低下した医師の診察なんて、私が患者の立場なら、ごめんです。ワークライフバランスを保ち、自己管理のしっかりできる医師にかかりたいと思いません？

あれれ、メンタルヘルスのエントリーのつもりが、後半、勤務医の過酷勤務の話になってました。いけませんね、しつこくて。気持ちを切り替えて、次は、お気楽なエントリーにしてみようと思います。

これきわ雑記

どーでもいいけど

グラフで見る OECD Health Data 2010

2010年道内研修医マッチング結果など

道立紋別病院 救急撤退（１２）

道立紋別病院 救急撤退（11）

一度崩壊しないと駄目なのか？

シラミ３兄弟

いつもより多め（少なめ）に入ってます （追記あり）

全部入り

量産型赤ひげ

2009年道内研修医マッチング結果など

道立紋別病院 救急撤退（10）

後期高齢者医療制度とかメタボ健診とか

自分で自分を補めてあげてね

士別市が見舞金

ある診療制限報道から

オンラインレセ請求義務化撤回訴訟 始まります

Snow Leopard・その３（追記）

中央公論九月号の医療特集から

コンビニ受診ＯＫですか？〜27日の厚労相会見〜

Snow Leopard・その２（インストールの顛末）

Snow Lopard

流行ってますね

紋別 近況

グラフで見る OECD Health Data 2009

「その他」という死に場所

理由はなんでもいい

グラフで見る 医療施設数・病床数の推移

Before and After

とうとう国内発症

タミフルは使っていいの？どうなの？（２）

Spring Wave

タミフルは使っていいの？どうなの？

「最近の医学生は医師の使命感が足らん」by道北の病院長

道は「新人医師が地方の病院を敬遠している」と本気で考えているらしい

聖地は健在なり

札幌市産婦人科医会 二次救急撤退（終）

春の嵐

管制官も立ち去る？

花粉症の辛さを例えると〜ジョンソン・エンド・ジョンソンのアンケート調査から

無保険者がいっぱい

グラフで見る がん死亡統計

道立紋別病院 救急撤退（10）

PHQ-9でセルフチェック

道立紋別病院　救急撤退（１２）

道立紋別病院　救急撤退（11）

いつもより多め（少なめ）に入ってます　（追記あり）

道立紋別病院　救急撤退（10）

オンラインレセ請求義務化撤回訴訟　始まります

紋別　近況

グラフで見る　医療施設数・病床数の推移

札幌市産婦人科医会　二次救急撤退（終）

グラフで見るがん死亡統計

道立紋別病院　救急撤退（10）